Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您的最高學歷？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 滯留地區(qū)及居住地點（酒店名稱等）（填空題）
Q5. 班級（單選題）
公管1701
法學1701
漢語言1701
廣電1701
哲學1701
Q6. 目前所在地（單選題）
大連本地
遼寧省內(nèi)其他城市
遼寧省外非湖北地區(qū)
湖北地區(qū)
境外
Q7. 健康碼使用情況（單選題）
綠色
黃色
紅色
未安裝
Q8. 是否有計劃返回大連（若有計劃請?zhí)崆吧暾垼▎芜x題）
是
否
Q9. 反連日期及從何處反連（填空題）
Q10. 身體情況（單選題）
無不適
有發(fā)燒、咳嗽等疑似癥狀
已確診為新型冠狀病毒感染患者
確定為醫(yī)學觀察
Q11. 是否因疫情原因滯留在外地（無固定居所住在酒店等地）（單選題）
是
否
Q12. 學號（填空題）
Q13. 是否完成今日i大工打卡（單選題）
是
否
