Q1. 你是(單選題)
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是(單選題)
Q3. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q4. 文化程度(填空題)
Q5. 所在科室(填空題)
Q6. 對(duì)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)收入的滿意度(單選題)
比較滿意
不太滿意
Q7. 描述您最近2周失眠問(wèn)題的嚴(yán)重程度(入睡困難)(單選題)
無(wú)
輕度
中度
重度
極重度
Q8. 近1個(gè)月,從上床到入睡通常需要_____分鐘(單選題)
<5min
5~30min
30~60min
>60min
Q9. 近1個(gè)月,通常早上_____點(diǎn)起床(單選題)
7:00之前
7:00~8:00
8:00~9:00
9:00之后
Q10. 近1個(gè)月,每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)(單選題)
<6h
6~7h
7~8h
>8h
Q11. 近1個(gè)月,總的來(lái)說(shuō),您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量(單選題)
很好
較好
較差
很差
Q12. 近1個(gè)月,您用藥物催眠的情況(單選題)
無(wú)
偶爾有
1~2次/周
≥3次/周
Q13. 近1個(gè)月,您常感到困倦嗎?(單選題)
無(wú)
偶爾有
1~2次/周
≥3次/周
Q14. 近一個(gè)月,您做事情的精力不足嗎?(單選題)
無(wú)
偶爾有
有時(shí)有
經(jīng)常有
Q15. 對(duì)您當(dāng)前睡眠模式的滿意度(單選題)
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q16. 描述您最近2周失眠問(wèn)題的嚴(yán)重程度(維持睡覺困難)(單選題)
無(wú)
輕度
中度
重度
極重度
Q17. 描述您最近2周失眠問(wèn)題的嚴(yán)重程度(早醒)(單選題)
無(wú)
輕度
中度
重度
極重度
Q18. 近1個(gè)月,晚上上床睡覺通常是_____點(diǎn)鐘(單選題)
22:00之前
22:00~23:00
23:00~0:00
0:00之后
Q19. 睡眠問(wèn)題在多大程度上干擾了您的日間功能(日間疲勞、處理工作和日常事務(wù)的能力、注意力、記憶力、情緒等)(單選題)
沒有干擾
輕微
有些
較多
很多干擾
Q20. 與其他人相比,您的失眠問(wèn)題對(duì)您的生活質(zhì)量有多大程度的影響或損害(單選題)
沒有
一點(diǎn)
有些
較多
很多
Q21. 您對(duì)自己當(dāng)前睡眠問(wèn)題有多大程度的擔(dān)憂/沮喪(單選題)
沒有
一點(diǎn)
有些
較多
很多