Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的收入水平？（單選題）

Q3. 您家庭月收入是？（單選題）

Q4. 本人姓名：（填空題）

Q5. 本人當(dāng)日是否外出上班（不含居家遠(yuǎn)程辦公）？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 本人當(dāng)日是否已測(cè)體溫？（單選題）

• 是（注明體溫）

• 否（注明體溫）

Q7. 本人是否存在發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶、腹瀉等不適癥狀？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 本人是否按照宿舍安排完成居家消毒？（每周至少三次，宿舍消毒安排詳見附件）（單選題）

• 是

• 否

Q9. 本人是否參與宿舍聚集性活動(dòng)（包括串門、聚餐、聚眾聊天、聚眾打機(jī)、線下棋牌或桌游等）？（單選題）

• 是（請(qǐng)具體列出 ）

• 否

Q10. 除必要的上下班和采購，本人是否存在因其他事宜的外出？（單選題）

• 是（事由、 地點(diǎn)、交通工具、出發(fā)時(shí)間、返回時(shí)間、接觸史 ）

• 否

Q11. 本人當(dāng)日是否于21：00前回到宿舍？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 本人是否在宿舍單元樓或指定區(qū)域接受外賣和快遞，交接時(shí)佩戴口罩？(若未接收外賣和快遞請(qǐng)?zhí)顚懯?（單選題）

• 是

• 否

Q13. 本人出入宿舍時(shí)是否做到洗手、換鞋？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 本人是否接待過除宿舍以外的其他人員？（單選題）

• 是（接待原因、外來人員身份和接觸史）

• 否

Q15. 本人是否知曉并做到酒精消毒劑和消毒水正確安全存放和使用？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 本人是否將廢棄口罩放入指定垃圾桶？（若無廢棄口罩請(qǐng)?zhí)钍牵▎芜x題）

• 是

• 否

Q17. 當(dāng)日生活垃圾是否已丟棄？（如無生活垃圾請(qǐng)?zhí)钍牵▎芜x題）

• 是

• 否

Q18. 本人在2周內(nèi)是否接觸過來自武漢、溫州人員，或者是否接觸過新型冠狀病毒確診患者、疑似患者？（單選題）

• 是（說明接觸史）

• 否

Q19. 本人當(dāng)日是否發(fā)生疫情的其他情況？（單選題）

• 是（請(qǐng)說明情況）

• 否