Q1. 您的月收入情況()(單選題)
Q2. 您的受教育程度?(單選題)
Q3. 您家庭每月平均收入:(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 座號(hào)(填數(shù)字,如:1)(填空題)
Q6. 確診時(shí)間:(填空題)
Q7. 上報(bào)時(shí)間:(填空題)
Q8. 是否住院(單選題)
是
否
Q9. 隔離地點(diǎn)(填空題)
Q10. 感染源(填空題)
Q11. 學(xué)校相關(guān)處置情況(填空題)
Q12. 治愈時(shí)間(填空題)
Q13. 上報(bào)時(shí)間(填空題)
Q14. 癥狀(填空題)
Q15. 新冠疫苗接種情況(單選題)
未接種
接種一針
接種兩針
接種三針
接種四針
Q16. 備注(特殊情況:基礎(chǔ)病等)(填空題)