Q1. 您的家庭背景是?(單選題)
Q2. 您目前的居住地?(單選題)
Q3. 您的姓名:(填空題)
Q4. 今日健康碼顏色(單選題)
綠色
黃色
紅色
Q5. 今日是否出現(xiàn)渾身無力、嗓子不舒服、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是
否
Q6. 今日是否出現(xiàn)雖核酸或抗原檢測盒結(jié)果陰性,但低燒發(fā)冷、渾身輕微疼痛等癥狀?(單選題)
是
否
Q7. 請詳細(xì)描述您目前狀況(填空題)
Q8. 您是否有10天內(nèi)境外旅居史、7天內(nèi)中高風(fēng)險區(qū)/本地病例報告區(qū)所在地州市旅居史、健康碼/行程碼異常的其中任一情況?(單選題)
是
否
Q9. 請詳細(xì)描述接觸狀況(填空題)
Q10. 當(dāng)前地址:(填空題)
Q11. 聯(lián)系電話(填空題)