Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 填表次數(shù)：（單選題）
1
2
Q5. 過去一周您胃口好嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
Q6. 過去一周您睡眠好嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
Q7. 您能料理自己的日常生活嗎?（如：吃飯、穿衣、洗漱、上廁所）（單選題）
1
2
3
4
5
Q8. 您能獨(dú)立行走嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q9. 您感到煩躁或易怒嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q10. 您擔(dān)心被家人視為家庭負(fù)擔(dān)嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q11. 您擔(dān)心自己的健康狀況變糟嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q12. 您感到情緒低落或憂傷嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q13. 您對(duì)自己的疾病感到恐懼嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q14. Q11、您有多長時(shí)間感覺心情不好，悶悶不樂或沮喪?（單選題）
1
2
3
4
5
6
Q15. 您能得到家庭的關(guān)心或支持嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q16. 您能得到家人以外的其他人的關(guān)心或支持嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q17. 患病及治療造成您家庭經(jīng)濟(jì)困難了嗎？（單選題）
1
2
3
4
5
Q18. 您能承擔(dān)相應(yīng)的家庭角色嗎(如父母、子女、夫妻)?（單選題）
1
2
3
4
5
Q19. 您有發(fā)作性氣短或氣促（呼吸困難）嗎？（單選題）
1
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3
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Q20. 您有咳嗽嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
Q21. 您覺得胸悶嗎?（單選題）
1
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5
Q22. 您有窒息或?yàn)l死的感覺嗎？（單選題）
1
2
3
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5
Q23. 您覺得喉頭發(fā)緊嗎？（單選題）
1
2
3
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5
Q24. 哮喘使您在靜息狀態(tài)時(shí)受限了嗎？（單選題）
1
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3
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5
Q25. 哮喘使您運(yùn)動(dòng)受限了嗎？（單選題）
1
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5
Q26. 您因擔(dān)心誘發(fā)哮喘而逃離某個(gè)環(huán)境嗎？（單選題）
1
2
3
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5
Q27. 您擔(dān)心自己對(duì)氣霧劑或吸入劑有依賴性嗎？（單選題）
1
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3
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5
Q28. 適度活動(dòng)（諸如搬桌子，打掃衛(wèi)生，散步或打太極）是否受到限制？（單選題）
1
2
3
Q29. 爬幾段樓梯是否受到限制？（單選題）
1
2
3
Q30. 您是否會(huì)由于身體原因而不能完成您想做的工作?（單選題）
1
2
Q31. 您是否會(huì)由于一些情感問題如感覺郁悶或焦慮而不能完成您想做的工作?（單選題）
1
2
Q32. 疼痛在多大程度上妨礙您的正常工作（包括上班和家務(wù)勞動(dòng)）?（單選題）
1
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3
4
5
Q33. 您感覺有多長時(shí)間是內(nèi)心平靜的?（單選題）
1
2
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4
5
6
Q34. Q10、您有多長時(shí)間感到精力充沛?（單選題）
1
2
3
4
5
6
Q35. 您能夠積極樂觀地看待自己的疾病嗎？（單選題）
1
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3
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5
Q36. Q12、您的健康狀況或情感問題有多長時(shí)間影響到您的社交活動(dòng)（像訪友，親戚等）?（單選題）
1
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3
4
5
Q37. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
