Q1. 您所受教育程度是？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 姓名（單選題）
裴家葳
宋昀暉
劉鑫
莫鴻語
王國良
李鑫睿
王凱瑞
夏子涵
劉省身
王孝昀
賈奕儒
劉城茂
劉政徽
盛皓辰
劉紅智
陳章欣
邵宇彤
錢澄
劉晨希
周詩雨
唐興
尹盛雨佳
祝光一
王宇薈
張果然
韓劉馨
阮心瑢
趙冷莞兒
詹筱苒
張墨妍
施淋耀
賀慶妍
Q4. 今日體溫（填空題）
Q5. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q6. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日有北京、武漢和境外高風(fēng)險地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日與非北京、武漢市等中高風(fēng)險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q9. 旅居史詳情（何時從何地返回何處），或者填寫“無”（填空題）
Q10. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀（單選題）
是
否
Q11. 處理方式（單選題）
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q12. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開始日期和結(jié)束日期）（填空題）
Q13. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
