Q1. 您的性別?(單選題)
Q2. 家庭背景是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 職稱(填空題)
Q5. 身份證號碼(填空題)
Q6. 工作單位(單位標準全稱)(填空題)
Q7. 學員所在科室(所屬學業(yè)名稱)(填空題)
Q8. 是否來自基層(縣以及以下社區(qū)等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))(單選題)
是
否
Q9. 是否為鄉(xiāng)村醫(yī)生(單選題)
是
否
Q10. 單位所在地(填空題)
Q11. 請您留下您的聯(lián)系方式(填空題)