Q1. 您的年齡？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)是（單選題）

Q3. 填表人（單選題）

• 患者本人

• 家屬

Q4. 床號（填空題）

Q5. 您入院時，護士是否主動接待？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 您是否知道您所用藥物的作用？（口服藥靜脈用藥）（單選題）

• 是

• 否

Q7. 您輸液需要更換的時候，護士是否主動更換液體？（輸液者回答）（單選題）

• 是

• 否

Q8. 護士是否告訴您抽血、拍片、B超、心電圖、CT等檢查的目的？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 護士是否有來了解過您的飲食和睡眠情況？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 護士是否經(jīng)常巡視并詢問你有無不適？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 在您輸液或打針時，護士是否告訴您有不舒服時立即通知護士？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 腸鏡檢查前需要清腸時，護士是否用圖片跟您說明腸道清潔要達(dá)到的程度？（做腸鏡檢查者回答）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 胃腸鏡檢查結(jié)束后，護士是否及時交代您什么時候能吃東西、喝水？（做胃、腸鏡檢查者回答）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 住院期間，您對護士服務(wù)態(tài)度是否滿意？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 您是否知道本病區(qū)的護士長？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 請您選擇最滿意的護士（只能選一名）（單選題）

• 張桂嬌

• 熊穎

• 莫艷霞

• 覃曉靜

• 吳端艷

• 韋曉玲

• 羅毅新

• 丁美娟

• 吳彩鈺

• 盧迎宵

Q17. 住院期間，您有對哪個護士不滿意嗎？請您寫出姓名、原因。（此題可自選，是否回答？）（填空題）

Q18. 您認(rèn)為我們的診療、護理、衛(wèi)生環(huán)境等還有哪些地方需要改進？（填空題）

Q19. 請選擇日期：（填空題）

Q20. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）