Q1. 您家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)
Q3. 您的年齡是?(單選題)
Q4. 您的職業(yè)?(單選題)
Q5. 您現(xiàn)居住的縣區(qū)、社區(qū):(填空題)
Q6. 戶主姓名:(填空題)
Q7. 您的居住地屬于哪個(gè)縣區(qū)( )(單選題)
A.平山區(qū)
B.明山區(qū)
C.溪湖區(qū)
D.南芬區(qū)
E.本溪縣
F.桓仁縣
Q8. 感染新冠后,您所做的選擇是( )(單選題)
A.居家休息
B.前往醫(yī)院就診
C.其他
Q9. 您是否感染新冠病毒( )(單選題)
A.是
B.否(跳轉(zhuǎn)至13)
Q10. 您確診時(shí)的檢測方式( )(單選題)
A.核酸檢測
B.抗原檢測
C.有明顯癥狀,但未做核酸或抗原
Q11. 您確診的時(shí)間?(填空題)
Q12. 您感染新冠后,出現(xiàn)哪些癥狀? 【多選題】( )(多選題)
A.發(fā)熱
B.鼻塞
C.流涕
D.喉嚨痛
E.咳嗽
F.咳痰
G.頭疼
H.肌肉酸痛
I.食欲減退
J.疲勞乏力
K.味覺、嗅覺減退或喪失
L.呼吸困難
M.腹痛腹瀉
N.眼睛發(fā)紅或發(fā)癢
O.其他
Q13. 目前您的疫苗接種情況( )(單選題)
A.尚未接種
B.已接種一針
C.已接種二針
D.已接種三針
Q14. 是否住院( )(單選題)
A.是
B.否
Q15. 您家中共有幾口人居住在一起?(不包括您自己)填阿拉伯?dāng)?shù)字即可,例如0,1,2等(填空題)
Q16. 您家中共有多少人感染新冠?(不包括您自己),填寫阿拉伯?dāng)?shù)字即可,例如0,1,2等(填空題)