Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您的婚姻情況（單選題）
Q5. 您的戶籍是？（單選題）
本地戶籍
非本地戶籍
Q6. 您的文化程度是？（單選題）
不識字
小學及以下
初中
中專及高中
大專
本科及以上
Q7. 7．您目前的居住情況（單選題）
獨居
老年夫婦同住
與子女同住
與子女和孫輩同住
其他
Q8. 您現(xiàn)在的主要生活來源： 【多選題】（多選題）
離退休養(yǎng)老金
積蓄投資收入
勞務工作收入
配偶供給
子女供養(yǎng)
最低生活保障補助
Q9. 現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：（單選題）
自己
配偶
子女(包括女婿、兒媳、孫輩)
其他親友
保姆或鐘點工
養(yǎng)老院服務
Q10. 您家中每日飲食開支是？（單選題）
≤30元
30-60元
60-100元
≥100元
Q11. 您家中的清潔主要靠什么完成？（單選題）
自己/配偶打掃
子女親屬打掃
請專業(yè)家政人員打掃
Q12. 清潔的頻率為？（單選題）
1日1次
2-3天1次
每周1次
其他
Q13. 您的身體狀況如何：（單選題）
平素體健
亞健康狀態(tài)
患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)
患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)
Q14. 目前您是否有以下疾病的困擾？ 【多選題】（多選題）
心腦血管疾病
糖尿病
高血壓病
慢性胃腸道疾病
慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
風濕性關(guān)節(jié)炎
骨質(zhì)疏松
眼部疾病
腫瘤
無疾病/其它
Q15. 在目前的狀況下，您是否需要慢性病護理服務？（單選題）
是
否
Q16. 在目前的狀況下，您是否需要康復護理服務?（單選題）
是
否
Q17. 在目前的狀況下，您是否需要長期臥床護理服務?（單選題）
是
否
Q18. 下列日常生活事件中，請您根據(jù)近1個月的情況，請問哪些不能自己獨自完成？ 【多選題】（多選題）
吃飯穿衣
上下床
上廁所
室內(nèi)走動
洗澡
上下樓
都能獨自完成
Q19. 請問您沒有享受社區(qū)養(yǎng)護服務的原因是什么？ 【多選題】（多選題）
有自理能力，不需要
有子女悉心陪護
社區(qū)護理服務費用支付能力不足
護工數(shù)量不足
對護工素質(zhì)和護理水平存在質(zhì)疑
在老年人社會福利機構(gòu)里養(yǎng)老
不了解這方面的服務
社區(qū)無這些服務
Q20. 如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務，請問您優(yōu)先考慮的服務是？ 【多選題】（多選題）
醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)
心理衛(wèi)生疏導(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務)
生活照料(如家政服務等)
老年營養(yǎng)餐服務
文娛活動(組織一些中小型的娛樂項目)
其它
Q21. 如果您在社區(qū)享受一些服務項目，哪個消費水準您能接受？（單選題）
500元以下/月
500-1000元/月
1000-1500元/月
1500-2000元/月
2000元以上/月
Q22. 請問您在醫(yī)療護理方面的支付方式主要來自于？（單選題）
自費
醫(yī)保
其他方式
Q23. 請問您的醫(yī)保類型是?（單選題）
無
基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）
商業(yè)保險
其他社會醫(yī)療保險
公費醫(yī)療
不清楚
Q24. 您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些： 【多選題】（多選題）
早晨
上午
下午
晚上
周末
沒有時間/不方便參加
Q25. 您的興趣愛好是： 【多選題】（多選題）
棋牌
舞蹈
唱歌
書畫
樂器
運動
散步
其他
Q26. 29 您通常進行什么社交活動：（多選題）
喝茶
和家人鄰居聊天
在家看電視
打牌或者搓麻將
探親戚
其他
Q27. 目前您感到比較困擾的問題是： 【多選題】（多選題）
經(jīng)濟壓力
住房困難
自己身體疾病方面
和子女關(guān)系
起居生活無人照料
家務家事繁重
娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊
常為后代事情擔心
其他
Q28. 您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務： 【多選題】（多選題）
養(yǎng)生保健服務、健康檢查咨詢
康復護理
定期探訪、志愿者陪伴談心
家電維修/義剪
文化體育娛樂活動(琴棋書畫、歌曲舞蹈)
老年人權(quán)益保護法律咨詢服務(遺囑等)
水電氣物業(yè)費代繳
超市、菜場代購代買
Q29. 如果以上服務是付費的，您愿意付費購買服務么？（單選題）
愿意
不愿意
Q30. 您覺得本社區(qū)最需要改善的地方是？（填空題）
Q31. 本社區(qū)最值得您自豪的地方是：（填空題）
Q32. 如果社區(qū)為老年人開展服務，您有什么其他建議嗎?（填空題）
