Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 新冠確診（多選題）
抗原陽性
核酸陽性
有感染癥狀（如：發(fā)熱、咳嗽等）
沒有新冠陽性癥狀，也沒有發(fā)現(xiàn)抗原或核酸陽性
Q6. 全身癥狀（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
咳痰
流涕
乏力
頭暈頭痛
肌肉疼痛
味覺/嗅覺減退
腹瀉
嘔吐
其他
Q7. 眼干，干澀，眼卡（多選題）
沒有相關(guān)癥狀
有相關(guān)癥狀，出現(xiàn)的時間（新冠癥狀第一天為基準(zhǔn)）
癥狀持續(xù)的時間
Q8. 眼紅（多選題）
沒有眼紅
有眼紅，出現(xiàn)的時間(新冠癥狀第一天為基準(zhǔn))
眼紅持續(xù)的時間
Q9. 眼痛（多選題）
沒有癥狀
有癥狀，癥狀出現(xiàn)的時間(新冠癥狀第一天為基準(zhǔn))
持續(xù)的時間
Q10. 眼癢（多選題）
沒有癥狀
有癥狀，癥狀出現(xiàn)的時間(新冠癥狀第一天為基準(zhǔn))
持續(xù)的時間
Q11. 視力下降（多選題）
沒有癥狀
有癥狀，癥狀出現(xiàn)的時間(新冠癥狀第一天為基準(zhǔn))
持續(xù)的時間
Q12. 視物模糊（多選題）
沒有癥狀
有癥狀，癥狀出現(xiàn)的時間(新冠癥狀第一天為基準(zhǔn))
持續(xù)的時間
Q13. 眼部分泌物增多(眼屎)（多選題）
沒有癥狀
有癥狀，癥狀出現(xiàn)的時間(新冠癥狀第一天為基準(zhǔn))
持續(xù)的時間
分泌物的性狀
Q14. 其他眼部不適（多選題）
描述具體哪種不適
癥狀出現(xiàn)的時間(新冠癥狀第一天為基準(zhǔn))
持續(xù)的時間
Q15. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
