Q1. 您的性別是?(單選題)
Q2. 年齡:(單選題)
Q3. 你現(xiàn)在所在的年級(jí)?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 身份(單選題)
老師
員工
學(xué)生
家長(zhǎng)
Q6. 身份證號(hào)碼(填空題)
Q7. 所在學(xué)校/單位(填空題)
Q8. 學(xué)段(學(xué)生填寫)(單選題)
高校
中小學(xué)
幼兒園
Q9. 班級(jí)(填空題)
Q10. 所在縣市區(qū)/籍貫(填空題)
Q11. 確診時(shí)間(填空題)
Q12. 近三次核酸情況(如:12月12日陰性;12月13日陰性,12月14日陰性)(填空題)
Q13. 詳細(xì)居住地址(如:**街道**社區(qū)**小區(qū)**棟+門牌號(hào))(填空題)
Q14. 密接人員(請(qǐng)參照要求盡量詳實(shí))1、密接人員姓名及與確診人員關(guān)系;2、近三天內(nèi),密接人員與確診人接觸情況。(填空題)
Q15. 現(xiàn)在治療醫(yī)院(**醫(yī)院治療/**酒店隔離/居家監(jiān)測(cè))(填空題)
Q16. 治愈出院日期(填空題)
Q17. 請(qǐng)您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)