Q1. 您的家庭背景?(單選題)
Q2. 您的家居住地是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 職務(wù)(填空題)
Q5. 所屬部門(mén)(XX指導(dǎo)組)(填空題)
Q6. 測(cè)溫情況(填空題)
Q7. 是否出行(單選題)
是
否
Q8. 密切接觸人員/人數(shù)(填空題)
Q9. 出行交通類(lèi)別(填空題)
Q10. 外出時(shí)間(xx日xx時(shí))(填空題)
Q11. 返回時(shí)間(xx日xx時(shí))(填空題)
Q12. 是否進(jìn)京或與北京地區(qū)人員接觸(填空題)
Q13. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號(hào)碼)(填空題)