Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您年級是？（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 部門（單選題）
工程部
其他
Q6. 健康碼（單選題）
正常
異常
Q7. 上午體溫（填空題）
Q8. 備注（填空題）
Q9. 本人及家屬14天內(nèi)是否去過高、中風(fēng)險地區(qū)（單選題）
是
否
Q10. 本人及家屬有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等情況（單選題）
有
無
Q11. 當(dāng)值情況（單選題）
上班
休息
Q12. 當(dāng)日出行交通工具（單選題）
駕車
步行
電動車\自行車
公共交通
無外出
其他
Q13. 下午體溫（填空題）
Q14. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
