Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的年齡：（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 是否存在提供禮金、禮品、房產(chǎn)、汽車、有價證券、股權(quán)、傭金返還等財物，或者為上述行為提供代持等便利的行為:（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q6. 是否存在提供旅游、宴請、娛樂健身、工作安排等利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q7. 是否存在安排顯著偏離公允價格的結(jié)構(gòu)化、高收益、保本理財產(chǎn)品等交易的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q8. 是否存在直接或者間接向他人提供內(nèi)幕信息、未公開信息、商業(yè)秘密和客戶信息，明示或者暗示他人從事相關(guān)交易活動的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q9. 是否存在直接或者間接以自查編號1-4號所列形式收受、索取他人的財物或者利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q10. 是否存在直接或者間接利用他人提供或主動獲取的內(nèi)幕信息、未公開信息、商業(yè)秘密和客戶信息謀取利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q11. 是否存在以非公允價格為利益關(guān)系人配售債券或者約定回購債券的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q12. 是否存在違規(guī)從事營利性經(jīng)營活動，違規(guī)兼任可能影響其獨立性的職務(wù)或者從事與所在機(jī)構(gòu)或者投資者合法利益相沖突的活動的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q13. 是否存在違規(guī)利用職權(quán)為近親屬或者其他利益關(guān)系人從事營利性經(jīng)營活動提供便利條件的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q14. 是否存在以非公允價格或者不正當(dāng)方式為自身或者利益關(guān)系人獲取擬上市公司股權(quán)的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q15. 是否存在以非公允價格或者不正當(dāng)方式為自身或者利益關(guān)系人獲取擬并購重組上市公司股權(quán)或者標(biāo)的資產(chǎn)股權(quán)的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q16. 是否存在以誘導(dǎo)客戶從事不必要交易、使用客戶受托資產(chǎn)進(jìn)行不必要交易等方式謀取利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q17. 是否存在泄露證券發(fā)行詢價和定價信息，操縱證券發(fā)行價格的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q18. 是否存在直接或者間接通過聘請第三方機(jī)構(gòu)或者個人的方式輸送利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q19. 是否存在在證券發(fā)行與承銷過程中暗箱操作，以代持、信托等方式輸送或者謀取不正當(dāng)利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q20. 是否存在以與監(jiān)管人員或者其他相關(guān)人員熟悉，或者以承諾價格、利率、獲得批復(fù)及獲得批復(fù)時間等為手段招攬項目、商定服務(wù)費(fèi)的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q21. 是否存在利用他人提供或者主動獲取的內(nèi)幕信息、未公開信息等從事或者明示、暗示他人從事相關(guān)交易活動的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q22. 是否存在不公平對待不同投資組合，在不同賬戶之間輸送利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q23. 是否存在以明顯偏離市場公允價值的價格進(jìn)行交易的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q24. 是否存在編造、傳播虛假、不實信息，或者利用信息優(yōu)勢、資金優(yōu)勢、持股持券優(yōu)勢，單獨或者通過合謀，影響證券、期貨及其他衍生品交易價格、交易量的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q25. 是否存在代表投資組合對外行使投票表決權(quán)的過程中，不按照客觀獨立的專業(yè)判斷投票的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q26. 是否存在以不正當(dāng)方式干擾或者唆使、協(xié)助他人干擾證券期貨監(jiān)督管理或者自律管理工作：（單選題）
是
否
如是，請詳述
