Q1. 您的家庭住所是？（單選題）

Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)？（單選題）

Q4. 您的姓名（填空題）

Q5. 人員身份（單選題）

• 護(hù)士

• 掛號員

• 導(dǎo)醫(yī)

• 醫(yī)生

• 辦公室

• 大學(xué)門診

Q6. 崗位（填空題）

Q7. 請?zhí)顚懓l(fā)現(xiàn)抗原、核酸陽性時(shí)間、轉(zhuǎn)陰時(shí)間及返崗時(shí)間（多選題）

• 請?zhí)顚懣乖栃匀掌?/p>

• 請?zhí)顚懞怂彡栃匀掌?/p>

• 請?zhí)顚懞怂徂D(zhuǎn)為陰性日期

• 請?zhí)顚懣乖D(zhuǎn)為陰性時(shí)間

• 抗原未轉(zhuǎn)陰返崗（請?zhí)顚懛祶彆r(shí)間）

• 抗原轉(zhuǎn)陰返崗（請?zhí)顚懛祶彆r(shí)間）

Q8. 請?zhí)顚懜綦x方式及開始、結(jié)束日期（多選題）

• 居家隔離開始日期

• 方艙隔離開始日期

• 白云分院隔離開始日期

• 上班返崗時(shí)間

Q9. 有無就診發(fā)熱門診（單選題）

• 無（請?zhí)顚懹盟幥闆r）

• 有（請?zhí)顚戓t(yī)囑情況）

Q10. 家庭成員數(shù)（單選題）

• 獨(dú)居

• 2人

• 3人

• 4人

• 5人及以上

Q11. 家庭成員有無感染（單選題）

• 無

• 有（人數(shù)及陽性時(shí)間）

Q12. 您在工作崗位時(shí)有無未帶口罩與同事在同一空間情況（單選題）

• 沒有

• 有（請?zhí)钌贤滦彰?/p>

Q13. 請?zhí)顚戦_始發(fā)熱時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、最高體溫度數(shù)（多選題）

• 無發(fā)熱

• 發(fā)熱第1天最高溫度

• 發(fā)熱第2天最高溫度

• 發(fā)熱第3天最高溫度

• 發(fā)熱第4天最高溫度

• 發(fā)熱第5天最高溫度

• 恢復(fù)正常體溫日期

• 開始發(fā)熱時(shí)間

Q14. 請?zhí)顚懭戆殡S癥狀具體表現(xiàn)及開始日期（多選題）

• 乏力癥狀開始日期

• 肌肉酸痛癥狀開始日期

• 咽喉疼痛癥狀開始日期

• 干咳癥狀開始日期

• 嗅覺改變癥狀開始日期

• 腹瀉癥狀開始日期

• 食欲下降癥狀開始日期

• 惡心癥狀開始日期

• 嘔吐癥狀開始日期

• 眼部癥狀開始日期

• 發(fā)熱癥狀及開始日期

• 你的最突出癥狀描述