Q1. 您的年齡段（單選題）
Q2. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
患者姓名：
患者病案號(hào)：
醫(yī)生姓名：
Q3. 評(píng)估日期：（填空題）
Q4. 對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分（單選題）
感到肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛
感到肩關(guān)節(jié)中等程度疼痛
感到肩關(guān)節(jié)輕度疼痛
感到肩關(guān)節(jié)一點(diǎn)兒疼痛都沒有
Q5. 肩關(guān)節(jié)問題對(duì)您睡眠的影響（單選題）
有影響
沒有影響
Q6. 肩關(guān)節(jié)問題對(duì)您日常娛樂和體育活動(dòng)的影響（單選題）
有影響
沒有影響
Q7. 肩關(guān)節(jié)問題對(duì)您正常工作的影響（單選題）
有影響
沒有影響
Q8. 評(píng)估手臂上抬能放到的位置（單選題）
手能上抬到腰部
手能上抬到胸骨劍突
手能上抬到頸部
手能上抬到頭頂
手能上抬超越頭頂
Q9. 評(píng)估上肢外展能抵抗的力量強(qiáng)度（單選題）
上肢外展能抵抗的力量為0千克
上肢外展能抵抗的力量為0.45千克-1.35千克
上肢外展能抵抗的力量為1.8千克-2.7千克
上肢外展能抵抗的力量為3.15千克-4.05千克
上肢外展能抵抗的力量為4.5千克-5.4千克
上肢外展能抵抗的力量為5.85千克-6.75千克
上肢外展能抵抗的力量為6.75千克-8.1千克
上肢外展能抵抗的力量為8.55千克-9.45千克
上肢外展能抵抗的力量為9.9千克-10.8千克
上肢外展能抵抗的力量為大于10.8千克
Q10. 評(píng)估上肢前舉的活動(dòng)范圍（單選題）
上肢能夠前舉達(dá)到0°-30°
上肢能夠前舉達(dá)到31°-60°
上肢能夠前舉達(dá)到61°-90°
上肢能夠前舉達(dá)到91°-120°
上肢能夠前舉達(dá)到121°-150°
上肢能夠前舉達(dá)到151°-180°
Q11. 評(píng)估上肢外展的活動(dòng)范圍（單選題）
上肢能夠外展達(dá)到0°-30°
上肢能夠外展達(dá)到31°-60°
上肢能夠外展達(dá)到61°-90°
上肢能夠外展達(dá)到91°-120°
上肢能夠外展達(dá)到121°-150°
上肢能夠外展達(dá)到151°-180°
Q12. 評(píng)估上肢外旋的活動(dòng)范圍（單選題）
上肢能夠外旋達(dá)到：手放到頭后，肘關(guān)節(jié)向前
上肢能夠外旋達(dá)到：手放到頭后，肘關(guān)節(jié)向后
上肢能夠外旋達(dá)到：手放到頭頂，肘關(guān)節(jié)向前
上肢能夠外旋達(dá)到：手放到頭頂，肘關(guān)節(jié)向后
上肢能夠外旋達(dá)到：上肢完全正常抬起
Q13. 評(píng)估上肢內(nèi)旋的活動(dòng)范圍（單選題）
上肢能夠內(nèi)旋達(dá)到：拇指達(dá)到大腿外側(cè)
上肢能夠內(nèi)旋達(dá)到：拇指達(dá)到臀部
上肢能夠內(nèi)旋達(dá)到：拇指達(dá)到腰骶連接部位
上肢能夠內(nèi)旋達(dá)到：拇指達(dá)到腰部（L3椎體高度）
上肢能夠內(nèi)旋達(dá)到：拇指達(dá)到T12椎體高度
上肢能夠內(nèi)旋達(dá)到：拇指達(dá)到T7椎體高度(兩側(cè)肩胛骨下角之間）
Q14. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
