Q1. 年齡：（單選題）

Q2. 您的家庭背景？（單選題）

Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q4. 昨天下午體溫（單選題）

• A≤37.2℃

• B＞37.2℃

Q5. 今晨體溫(℃)（單選題）

• A≤37.2°℃

• B＞37.2℃

Q6. 有無(wú)干咳、鼻塞、流涕、咽痛等呼吸道癥狀（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q7. 有無(wú)腹瀉等消化道癥狀（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q8. 有無(wú)乏力、肌痛、結(jié)膜炎、嗅覺(jué)味覺(jué)減退等其他癥狀（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q9. 蘇康碼動(dòng)態(tài)顏色（單選題）

• 綠色

• 黃色

• 紅色

Q10. 您和您的家屬近28天內(nèi)有無(wú)國(guó)內(nèi)新冠疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史、人員接觸史（單選題）

• 無(wú)（）

• 有（）

Q11. 您和您的家屬近28天內(nèi)有無(wú)疑似或確診新冠病毒感染者接觸史（單選題）

• 無(wú)（）

• 有（）

Q12. 您和您的家屬近14天內(nèi)有無(wú)聚集性發(fā)病史（2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀病例）（單選題）

• 無(wú)（）

• 有（）

Q13. 您和您的家屬近28天內(nèi)有無(wú)境外及中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與境外及中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員接觸史（單選題）

• 無(wú)（）

• 有（）

Q14. 您的家屬是否屬于下列行業(yè)從業(yè)人員： ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的發(fā)熱門診、隔離病房、新冠核酸檢驗(yàn)等存在高風(fēng)險(xiǎn)暴露醫(yī)務(wù)人員 ②從事呼吸道標(biāo)本采集和檢測(cè)的工作人員 ③國(guó)際交通運(yùn)輸工具從業(yè)人員 ④船舶引航員等登臨外籍船舶作業(yè)人員 ⑤移民、海關(guān)以及市場(chǎng)監(jiān)管系統(tǒng)一線工作人員 ⑥進(jìn)口冷鏈?zhǔn)称罚ê獍b）監(jiān)管和從業(yè)人員 ⑦口岸進(jìn)口貨物直接接觸人員 ⑧集中隔離醫(yī)學(xué)觀察場(chǎng)所工作人員 ⑨接駁轉(zhuǎn)運(yùn)工作人員 ⑩“快捷通道”工作人員（單選題）

• 否（）

• 是（）