Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 文化程度（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您目前實習的科室（填空題）
Q6. 您當前的居住位置 （具體到XX省/自治區(qū)XX市XX區(qū)XX小區(qū) 或 XX縣XX小區(qū)）（填空題）
Q7. 您今日的體溫是多少度？(只填數(shù)字即可)（填空題）
Q8. 過去一周您是否接觸過 北京 的來(返)桂人員？（單選題）
是
否
Q9. 過去一周是否去過外省，如果去過，請?zhí)顚懩康牡兀▎芜x題）
是
否
Q10. 過去一周您是否去過 北京 ？如果去過，請?zhí)顚懢唧w活動軌跡。(去過xx區(qū)xx街道xx路等)（單選題）
是
否
Q11. 今日是否有特殊狀況？若有與疫情相關的特殊狀況，請說明具體情況。（例如：居住小區(qū)出現(xiàn)新冠肺炎患者or密切接觸者等）（單選題）
有特殊情況
無特殊情況
Q12. 您現(xiàn)在的身體狀況如何？（單選題）
有發(fā)熱（大于37.3°C）
乏力、咽痛、干咳或腹瀉
鼻塞、流涕（清涕或膿性涕）、噴嚏
無上述癥狀
Q13. 您對以上問卷的回答是否屬實？（單選題）
是
否
