Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）

Q3. 家庭狀況： 1.孩子主要照顧者（單選題）

• 父母

• 老人

• 其他

Q4. 如選擇其他，請具體說明（填空題）

Q5. 家庭成員（單選題）

• 一家三口

• 一家四口（兩個(gè)孩子）

• 和老人一起住

• 其他

Q6. 如選擇其他，請具體說明（填空題）

Q7. 居住地址：（請寫詳細(xì)地址）（填空題）

Q8. 學(xué)生如何上下學(xué)：（單選題）

• 學(xué)生自己坐公交車

• 學(xué)生騎車或步行

• 家長接送

Q9. 孩子近期狀況： 1.睡眠狀況（單選題）

• 良好

• 一般

• 不太好

• 很不好

Q10. 飲食情況：（請根據(jù)沒有生病發(fā)燒之間的情況填寫）（單選題）

• 良好，能吃能喝

• 一般

• 不太好

• 很不好

Q11. 體重狀況（單選題）

• 正常范圍

• 稍微超重

• 超重

• 稍微超輕

• 超輕

Q12. 運(yùn)動(dòng)狀況：（請根據(jù)沒有居家學(xué)習(xí)之間的情況填寫）（單選題）

• 經(jīng)常運(yùn)動(dòng)

• 偶爾運(yùn)動(dòng)

• 除了學(xué)校的體育課外，其他時(shí)間不愛運(yùn)動(dòng)，宅在家里

Q13. 控制情緒能力情況：（單選題）

• 良好，生氣或沮喪時(shí)能自己調(diào)整

• 一般，生氣或沮喪時(shí)需要家長或朋友開導(dǎo)，但很快平復(fù)。

• 不太好，生氣或沮喪時(shí)需要家長或朋友費(fèi)很大力氣開導(dǎo)

• 很不好，無論怎么開導(dǎo)效果都不好

Q14. 親子關(guān)系 1.孩子與家長的互動(dòng)情況，是否經(jīng)常一起聊天兒或者運(yùn)動(dòng)？（單選題）

• 經(jīng)常

• 一般

• 偶爾

• 很少

Q15. 孩子的微信朋友圈是否對家長開放？（單選題）

• 是的，對家長開放

• 沒有微信，孩子不發(fā)朋友圈

• 有微信，但不太清楚孩子是否發(fā)朋友圈

• 明確知道孩子的朋友圈將我避之門外

Q16. 近期與孩子的關(guān)系如何，是否有沖突？（單選題）

• 吵架了

• 相互不理，相看兩生厭

• 沒沖突，但孩子不理我

• 我們和孩子關(guān)系很好

Q17. 如果有沖突的原因是（填空題）

Q18. 這個(gè)沖突解決了嗎（單選題）

• 沒有

• 解決了

Q19. 如果這個(gè)沖突解決了，請說明如何解決的（填空題）

Q20. 孩子不理家長，您認(rèn)為原因是（填空題）

Q21. 平時(shí)發(fā)生沖突矛盾時(shí)，您是否會(huì)體罰孩子？（單選題）

• 會(huì)，三天不打上房揭瓦

• 孩子大了，打不動(dòng)了

• 沒有體罰，但會(huì)有懲罰措施

• 如有沖突，會(huì)耐心溝通，沒有體罰

• 沒有沖突，何來體罰？

Q22. 除家長外，孩子是否有比較好的溝通對象？（單選題）

• 有，ta有好朋友

• 有，ta的同學(xué)

• 有，家里親戚

• 有，ta在網(wǎng)絡(luò)上有朋友

• 很遺憾，ta沒有其他較好的溝通對象

Q23. 家庭氛圍 1.您覺得您的家庭成員是否相處和諧（單選題）

• 很和諧，隊(duì)友很給力

• 很和諧，雖然隊(duì)友不咋地

• 一般，因?yàn)殛?duì)友不咋地

• 不太好

• 很不好

Q24. 如果您和您的配偶或者家人有沖突矛盾，孩子是否有卷入（單選題）

• 沖突不多，我們盡量避開孩子，如果實(shí)在避不開，會(huì)跟孩子說明

• 一家人經(jīng)常打打鬧鬧是常態(tài)

• 沒有沖突，何來卷入？

• 偶爾有沖突，沒有特意避開孩子

Q25. 感謝您的配合！最后一問，在教育孩子的過程中，您是否有一些困難或者困惑之處？(非必答）（填空題）

Q26. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）