Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q2. 您的年齡？（單選題）

Q3. 受教育程度（單選題）

Q4. 基本信息（多項(xiàng)填空題）

• 姓名：

• 年齡：

• 性別：

• 身高（cm）：

• 體重(kg)：

• 目標(biāo)體重(kg)：

• 有無家族肥胖史：(有或無，有評描述)

• 疾病史：（高血糖、高胰島素、高血脂、高血壓、高尿酸、甲亢、甲減、多囊卵巢等）

• 用藥史：（有或無，如有請?zhí)顚懀?/p>

• 就診醫(yī)院與科室：

• 聯(lián)系方式：

• 此次減肥的原因是什么？

Q5. 您的就餐場景如何？（單選題）

• 家里

• 單位食堂或外賣

• 都有

Q6. 誰在家里掌勺做飯？（單選題）

• 父母

• 配偶

• 自己

Q7. 您的食欲如何？（單選題）

• 非常好（總要吃東西）

• 良好（不挑食，什么都吃）

• 較差（挑食）

Q8. 您每餐的用餐時(shí)間多久？（單選題）

• 10分鐘以內(nèi)

• 10-20分鐘

• 20-30分鐘

• 30分鐘以上

Q9. 您吃高熱量食物（蛋糕、奶茶、零食小吃）的頻率？（單選題）

• 很少吃（偶爾一次）

• 經(jīng)常吃（2-3天一次）

• 每天都吃

Q10. 您平時(shí)是否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣？（健身，打球，跑步，戶外運(yùn)動(dòng)等）（單選題）

• 低強(qiáng)度，不喜歡運(yùn)動(dòng)

• 中等強(qiáng)度，每周三次左右的運(yùn)動(dòng)

• 較高強(qiáng)度，幾乎每天運(yùn)動(dòng)

Q11. 您的睡眠質(zhì)量如何？（單選題）

• 很好，11點(diǎn)前睡覺，7-8小時(shí)充足睡眠

• 一般，12點(diǎn)前睡覺，6-7小時(shí)睡眠

• 較差，經(jīng)常熬夜或入睡困難

Q12. 您的排便情況怎么樣？（多選題）

• 很好，每天一次

• 一般，偶爾1-2天一次

• 不好，經(jīng)常便秘

• 排便時(shí)間3分鐘內(nèi)

• 排便時(shí)間5-8分鐘

• 排便時(shí)間超過10分鐘

• 成型便不臭

• 成型便臭

• 不成型

Q13. 您是否有減肥經(jīng)歷？（有或無，有請描述）（填空題）

Q14. 您平時(shí)喜歡吃哪些食物？（具體類如：水果、面食、炸雞、漢堡、麻辣燙火鍋等）（填空題）

Q15. 您是否接受通過營養(yǎng)減重的方式來改善自己與家人的健康？（填空題）