Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 你的工作是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)生今日體溫（填空題）
Q6. 體溫是否≥37.3℃（單選題）
是
否
Q7. 如果體溫≥37.3℃你是否進行核酸檢測（單選題）
是
否
Q8. 學(xué)生明日是否離京（單選題）
是，注明行程：如6.1 北京―河北保定，高鐵，G6
否
Q9. 當(dāng)日同住家人是否健康（單選題）
是
否，注明情況：如咳嗽、發(fā)燒37.5等
Q10. 當(dāng)日同住家人是否離京或返京（單選題）
是，注明行程：如6.1 河北保定―北京，高鐵，G6
否
Q11. 當(dāng)日是否接觸過京外或境外人員（單選題）
是，注明情況
否
Q12. 小區(qū)是否有人確診和封閉（多選題）
有
無
封閉
未封閉
Q13. 你所在的小區(qū)是否為新增封閉小區(qū)（可憑出入證進出的不算在內(nèi)）（單選題）
是
否
Q14. 學(xué)生本人和家屬有疑似或確診病例嗎（單選題）
是
否
