Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您的住處與我院就診科室的距離:（單選題）
<2公里
2~5公里
>5公里
Q5. 居住方式（單選題）
獨居
非獨居（與配偶居?。?/p>
非獨居（與子女居住）
非獨居（護理員照顧）
非獨居（與父母居?。?/p>
其他：
Q6. 您能接受以下哪種延續(xù)性護理服務收費形式()（單選題）
項目收費
小時收費
其他
Q7. 出院時醫(yī)務人員是否對您做了出院指導？（單選題）
是
否
Q8. 您對醫(yī)務人員的出院指導是否理解？（單選題）
完全理解
部分理解
一點不理解
Q9. 您對醫(yī)務人員的出院指導是否滿意？（單選題）
滿意
不滿意
Q10. 您是否清楚出院帶藥的藥品名稱、作用、使用方法及使用計量？（單選題）
清楚
不清楚
Q11. 您出院后（三年以內）來我院再次檢查的頻次：（單選題）
1-2次
3-4次
5-6次
7次及以上
Q12. 您的身體存在不適時，求助方式：（單選題）
原住院醫(yī)院醫(yī)護人員
當地診所
網絡查詢
熟人或者病友
Q13. 您的身體存在不適時，照護者能否滿足您的照護需求：（單選題）
完全能滿足
基本能滿足
不能滿足
根本不能滿足
Q14. 您出院后是否會遵醫(yī)囑定期復診：（單選題）
否
是
Q15. 您認為最佳的回訪時間？（單選題）
一周
兩周
一月
兩月
其他
Q16. 您希望通過哪種方式對您進行延續(xù)性護理服務(可多選)（多選題）
門診復查
電話指導
網絡線上指導
網絡通訊(QQ、微信、E-mail、手機短信 等)
社區(qū)隨訪
上門指導
病員俱樂部
其他
Q17. 您希望由誰為您提供延續(xù)護理服務（單選題）
由護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師等組成的團隊
住院科室醫(yī)護人員
?？谱o理人員
其他
Q18. 您希望隨訪的時間段是(可多選)（多選題）
8:00-10:00
10:00-12:00
12:00-14:00
14:00-16:00
16:00-18:00
18:00-20:00
上述任何時間段
其他
Q19. 請選擇您希望得到的居家護理技術服務項目(可多選)（多選題）
胃管護理
尿管護理
PICC導管護理
氣管切開套管護理
皮膚護理
膀胱造瘺護理
腸造口護理
壓瘡護理
營養(yǎng)指導
康復功能鍛煉指導
新生兒黃疸測定
產后乳房疏通
相關用藥指導
心理評估及疏導
其他
Q20. 您愿意醫(yī)務人員上門延續(xù)護理嗎？（單選題）
愿意
不愿意
Q21. 您選擇上門服務的出發(fā)點是()（多選題）
上醫(yī)院等候時間長
出門不方便
服務更舒心
康復更快
醫(yī)院人太多
可以提供個性化健康服務
其他(請注明)
Q22. 您選擇不上門服務的出發(fā)點是()（多選題）
費用不能進醫(yī)保
提供服務可信度不高
安全性不高
其他(請注明)
Q23. 文化水平（單選題）
小學及以下
初中
高中
中專/大專
本科
研究生及以上
Q24. 您能接受以下哪種延續(xù)性護理服務小時收費范圍()（單選題）
每小時50元
每小時100元
每小時300元
Q25. 您能接受以下哪種延續(xù)性護理服務頻次收費范圍()（單選題）
每次50元
每次100元
每次300元
Q26. 您認為對您電話隨訪什么時間最為合適？（單選題）
7:00-9:00
10:00-12:00
15:00-18:00
19:00-21:00
Q27. 您是否愿意參加醫(yī)院組織的病員俱樂部或其他網上健康指導方式？（單選題）
愿意
不愿意（請寫出原因）
Q28. 您如需延續(xù)護理服務，您希望以哪種方式聯系？（單選題）
電話聯系延續(xù)護理團隊
網絡預約延續(xù)護理團隊
電話聯系之前住院科室
其他：
Q29. 您認為我院能對出院后患者還能提供哪些幫助?（填空題）
