Q1. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請(qǐng)說明情況）
Q7. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請(qǐng)說明情況）
Q8. 上午有無(wú)咳嗽（單選題）
有（請(qǐng)說明情況）
無(wú)
Q9. 下午有無(wú)咳嗽（單選題）
有（請(qǐng)說明情況）
無(wú)
Q10. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（請(qǐng)說明情況）
無(wú)
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（請(qǐng)說明詳細(xì)地址、發(fā)生時(shí)間）
無(wú)
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有（患者姓名、發(fā)生時(shí)間、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況）
無(wú)
Q13. 您的地理位置：（填空題）
