Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 教育程度（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您常駐工作所在地區(qū)（填空題）
Q6. 您所在的區(qū)域是否屬于常態(tài)化防控措施區(qū)域（單選題）
是
否
Q7. 如否，請(qǐng)?zhí)顖?bào)具體情況：（多項(xiàng)填空題）
風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)
是否隔離
Q8. 您本人是否有發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉、嘔吐、嗅覺或味覺減退、感冒等癥狀（單選題）
是
否
Q9. 如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)具體情況：（多項(xiàng)填空題）
目前所在城市名稱
是否為常態(tài)化防控措施區(qū)域
當(dāng)?shù)胤酪哒撸o要求/需3+11隔離監(jiān)測(cè)/綠碼、核酸陰性即可）
Q10. 是否在隔離（集中隔離/居家隔離/小區(qū)封控）（單選題）
是
否
Q11. 如隔離，請(qǐng)?zhí)顖?bào)具體情況：（多項(xiàng)填空題）
隔離狀態(tài)（集中/居家）
開始隔離日期
預(yù)計(jì)解除隔離日期
Q12. 近7天以來是否有做核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q13. 核酸結(jié)果情況（多項(xiàng)填空題）
近一次核酸日期
結(jié)果
Q14. 您本人的健康碼是什么顏色（填寫前請(qǐng)先查看）（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q15. 如黃色，請(qǐng)?zhí)顖?bào)具體情況：（多項(xiàng)填空題）
是否向社區(qū)報(bào)備
已居家隔離幾天
備注（有/無誤轉(zhuǎn)黃碼情況）
Q16. 如紅色，請(qǐng)?zhí)顖?bào)具體情況：（多項(xiàng)填空題）
是否向社區(qū)報(bào)備
是否正在治療或醫(yī)學(xué)觀察
備注（有/無誤轉(zhuǎn)紅碼情況）
Q17. 是否在工作常駐地外其他城市？（單選題）
是
否
Q18. 如有發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉、嘔吐、嗅覺或味覺減退、感冒等癥狀，請(qǐng)?zhí)顖?bào)具體情況（多項(xiàng)填空題）
癥狀（發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉、嘔吐、嗅覺或味覺減退、感冒等）
所在醫(yī)院（如不在填“否”）
出現(xiàn)癥狀時(shí)間（格式：X月XX日開始，發(fā)熱XX度/體溫正常）
隔離方式（格式：在家隔離/XXX地定點(diǎn)隔離）
備注：填表時(shí)體溫，現(xiàn)居住地，是否去醫(yī)院排除過，是否有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅行史接觸史（格式：目前體溫XX度/體溫正常、現(xiàn)居住地、有/無中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅行史接觸史）
