Q1. 您的月經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q3. 1．目前家庭居住60歲及以上老年人口數(shù)為（單選題）
1位
2位
3位
3位以上
Q4. 2．目前的家庭結(jié)構(gòu)為（單選題）
一代居
兩代居
三代居
其他
Q5. 3．老年人身體狀況（單選題）
健康行為能力
獨(dú)立行為能力
弱勢(shì)行為能力
輔助介護(hù)
Q6. 養(yǎng)老基本的居住空間需求（多選）（多選題）
空間秩序
私密性
空間尺度
光熱舒適
基礎(chǔ)設(shè)施無(wú)障礙
院落無(wú)障礙
空間便捷性
其他問(wèn)題
Q7. 5．農(nóng)宅室內(nèi)空間劃分為（多選）（多選題）
臥室
起居室
廚房
餐廳
衛(wèi)生間
儲(chǔ)藏室
門廳
走廊
其他
Q8. 臥室空間的個(gè)數(shù)（單選題）
1間
2間
3間
3間以上
Q9. 對(duì)光熱舒適度主觀評(píng)價(jià)（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
Q10. 臥室空間在使用過(guò)程中存在的問(wèn)題（可多選）（多選題）
臥室朝北向，冬季寒冷且不能保證采光
空間過(guò)大，冬季室內(nèi)溫度不均勻
空間過(guò)小，不能保證使用需求
空間嵌套，不雜保證私密性
其他
Q11. 老年人的就寢習(xí)慣（單選題）
以睡炕為主
以睡床為主
冬季睡炕，夏季睡床
其他
Q12. 臥室空間適老性滿意度評(píng)價(jià)（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
Q13. 是否設(shè)有獨(dú)立的起居室（單選題）
是
否
Q14. 起居室在使用中過(guò)程中存在的問(wèn)題（可多選）（多選題）
起居室朝北向，冬季寒冷且不能保證采光
空間過(guò)大，冬季采暖耗能過(guò)多
流線交叉，影響使用
其他
Q15. 對(duì)光舒適度主觀評(píng)價(jià)（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
Q16. 起居室適老性滿意度評(píng)價(jià)（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
Q17. 廚房空間在使用過(guò)程中存在的問(wèn)題（可多選）（多選題）
設(shè)在入口處，導(dǎo)致入口空間雜亂
結(jié)合他功能空間設(shè)置，功能混亂
缺少排煙、排水等基礎(chǔ)設(shè)施，影響室內(nèi)環(huán)境
缺少相應(yīng)的儲(chǔ)藏空間和設(shè)施
其他
Q18. 老年人的炊事習(xí)慣（單選題）
使用灶臺(tái)和傳統(tǒng)燃料
使用電磁爐、煤氣灶和新型燃料
因季節(jié)不同使用
不同的炊事器具和燃料
其他
Q19. 對(duì)光熱舒適度主觀評(píng)價(jià)（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
Q20. 廚房適老性滿意度評(píng)價(jià)（單選題）
非常不滿意
不滿意
—般
滿意
非常滿意
Q21. 是否設(shè)有獨(dú)立的餐廳（單選題）
是
否
Q22. 老年人的用餐習(xí)慣（單選題）
在炕上放炕桌用餐
在炕下桌子旁用餐
在餐廳用餐
在起居室用餐
其他
Q23. 對(duì)光熱舒適度主觀評(píng)價(jià)（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
Q24. 餐廳適老性滿意度評(píng)價(jià)（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
Q25. 若沒(méi)有室內(nèi)衛(wèi)生間，是否認(rèn)為室內(nèi)衛(wèi)生間更方便使用（單選題）
是
否
Q26. 室內(nèi)衛(wèi)生間在使用過(guò)程中存在的問(wèn)題（可多選）（多選題）
缺少排水設(shè)施口 缺少排氣設(shè)施，導(dǎo)致異味
功能單一
缺少熱水供
室內(nèi)高差過(guò)大、缺少無(wú)障礙設(shè)計(jì)
其他
Q27. 根據(jù)您家的使用需求，室內(nèi)衛(wèi)生間應(yīng)包括哪些功能（可多選）（多選題）
如廁
洗漱
洗浴
洗衣
其他
Q28. 是否設(shè)有供老年人單獨(dú)使用的臥室（單選題）
是
否
Q29. 衛(wèi)生間適老性滿意度評(píng)價(jià)（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
Q30. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
