Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 目前的情感狀況？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 今天是您患病的第幾天？（填空題）
Q6. 您是否開始進(jìn)行改良八段錦、穴位按摩及循經(jīng)拍打來改善便秘癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 您進(jìn)行了哪些？進(jìn)行了幾天？（多選題）
改良八段錦
五音療法
Q8. 在過去的2周中，感到腹脹的嚴(yán)重程度或強(qiáng)度？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q9. 在過去的2周中，感到身體沉重的嚴(yán)重程度或強(qiáng)度？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q10. 過去的2周里，出門在外，因在衛(wèi)生間時(shí)間太長(zhǎng)而感到不自在？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q11. 過去的2周里有多少時(shí)間有便意但排便困難？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q12. 過去的2周里有多少時(shí)間與他人在一起感到不自在？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q13. 過去的2周里有多少時(shí)間因?yàn)楸忝爻缘脑絹碓缴賳幔浚▎芜x題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q14. 過去的2周里，必須關(guān)心吃什么？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q15. 過去的2周里，食欲下降？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q16. 過去的2周里，擔(dān)心不能隨意選擇食物(如在朋友家)？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q17. 過去2周中，感到身體不能工作出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q18. 過去的2周里，出門在外，因頻繁去衛(wèi)生間感到不自在?（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q19. 過去的2周里，總是擔(dān)心改變生活習(xí)慣(如旅行、外出門等)?（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q20. 過去2周內(nèi)，感到煩躁易怒出現(xiàn)的時(shí)間頻率?（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q21. 過去2周內(nèi)，感到不安出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q22. 過去2周內(nèi)，總是困擾出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q23. 過去2周內(nèi)，感到緊張出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q24. 過去2周內(nèi)，感到缺乏自信出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q25. 過去2周內(nèi)，感到生活被便秘控制出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q26. 過去2周內(nèi)，為不知何時(shí)排便而擔(dān)心？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q27. 過去2周內(nèi)，擔(dān)心不能排便？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q28. 過去2周內(nèi)，因不排便而影響生活？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q29. 過去2周中，擔(dān)心情況越來越糟出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q30. 過去的2周里有多少時(shí)間感到身體不舒服？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q31. 過去2周中，大便次數(shù)比想象的要少出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q32. 過去2周中，對(duì)大便規(guī)律滿意嗎？（單選題）
很滿意
比較滿意
一般
有點(diǎn)不滿意
很不滿意
Q33. 過去2周中，對(duì)事物經(jīng)過腸道的時(shí)間滿意嗎？（單選題）
很滿意
比較滿意
一般
有點(diǎn)不滿意
很不滿意
