Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 所在的班級是（單選題）
小一班
小二班
小三班
小四班
Q4. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切的接觸）（單選題）
是
否
Q5. 學(xué)生學(xué)號（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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20
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26
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28
29
Q6. 今天居住的地址在（單選題）
順德區(qū)
非順德區(qū)
Q7. 你今天的體溫（填空題）
Q8. 你今天的身體狀況（單選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 學(xué)生姓名（填空題）
Q10. 同居住成員姓名，關(guān)系，身體狀況（填空題）
Q11. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q12. 外出的具體狀況（多選題）
外出的地點
返回的時間
Q13. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他?。ê郯呐_）
國外
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離和集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）
是
否
Q15. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
