Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 出院日期：（填空題）
Q4. 入院時(shí)護(hù)士為您辦理入院手續(xù)速度快嗎？（單選，必填）（單選題）
非常及時(shí)
比較及時(shí)
一般
比較不及時(shí)
非常不及時(shí)
Q5. 您認(rèn)為導(dǎo)致入院手續(xù)辦理時(shí)間長(zhǎng)的原因是：（多選題）
A.等待床位
B.等待核酸結(jié)果
C.手機(jī)申請(qǐng)陪護(hù)
D.護(hù)士邊為您辦手續(xù)邊做別的事
E.護(hù)士告知您內(nèi)容太多
F.護(hù)士書寫東西很多
G.其它
Q6. 入院時(shí)，病房護(hù)士是否有為您介紹過病房里的環(huán)境設(shè)施（例如尿糞標(biāo)本存放位置、開水間/微波爐位置、呼叫鈴和床欄使用方法等）？（單選，必填）（單選題）
A.非常詳細(xì)
B.比較詳細(xì)
C.一般
D.不太詳細(xì)
E.非常不詳細(xì)
Q7. 此次住院期間，您認(rèn)為護(hù)士對(duì)您禮貌、尊重嗎？（單選，必填）（單選題）
A.非常禮貌
B.比較禮貌
C.一般
D.不太禮貌
E.非常不禮貌
Q8. 您認(rèn)為本病區(qū)服務(wù)態(tài)度好的護(hù)士（填空，）：（填空題）
Q9. 您覺得護(hù)士的操作技術(shù)熟練嗎？（單選，必填）（單選題）
A.非常熟練
B.比較熟練
C.一般
D.不太熟練
E.非常不熟練
Q10. 按鈴呼叫護(hù)士時(shí)，護(hù)士多久響應(yīng)？（單選，必填）（單選題）
A.非常及時(shí)（3-5min）
B.比較及時(shí)(6-10min）
C.一般(11-15min)
D.不太及時(shí)(16-20min ）
E.非常不及時(shí)（21-25min）
Q11. 在您輸液過程中，護(hù)士會(huì)巡視輸液情況嗎？（單選，必填）（單選題）
A.總是
B.經(jīng)常
C.有時(shí)
D.偶爾
E.從不
Q12. 在您住院過程中護(hù)士向您宣教（如飲食、活動(dòng)，用藥注意事項(xiàng)、檢查，手術(shù)注意事項(xiàng)，疾病相關(guān)知識(shí)）有詳細(xì)嗎？（單選，必填題）（單選題）
A.非常詳細(xì)
B.比較詳細(xì)
C.一般
D.不太詳細(xì)
E.很不詳細(xì)
Q13. 住院期間，您是否知曉每日照顧您的責(zé)任護(hù)士？（單選，必填）（單選題）
A.知曉
B.不知曉
Q14. 當(dāng)你疼痛時(shí)，護(hù)士能盡力幫助您減輕疼痛嗎？（單選，必填）（單選題）
A.非常盡力
B.比較盡力
C.一般
D.不太盡力
E.完全不盡力
Q15. 當(dāng)您有疑問向護(hù)士咨詢時(shí)，護(hù)士總是耐心解答嗎？（單選，必填）（單選題）
A.非常耐心
B.比較耐心
C.一般
D.不太耐心
E.非常不耐心
Q16. 病房的衛(wèi)生間是否干凈整潔？（單選，必填）（單選題）
A.非常干凈整潔
B.比較干凈整潔
C.一般
D.不干凈偶有異味
E.非常不干凈總有異味
Q17. 您所在的病房安靜嗎？（單選，必填）（單選題）
A.非常安靜
B.比較安靜
C.一般
D.比較不安靜
E.非常不安靜
Q18. 病室不安靜的原因（多選）：（多選題）
A.電視音量大
B.其他患者/陪護(hù)人員聊天音量大
C.其他患者/陪護(hù)人員手機(jī)音量大
D.孩子吵鬧
E.儀器/治療車噪音大
F.醫(yī)務(wù)人員說話/操作聲大
G.保潔員說話/操作聲大
H.床位太多
I.裝修、基建工程
J.窗外吵鬧
K.其它
Q19. 在進(jìn)行護(hù)理治療時(shí)，護(hù)士會(huì)不會(huì)注意用拉簾、遮擋等方式保護(hù)您的隱私？（單選必填）（單選題）
A.非常注意
B.比較注意
C.一般
D.不太注意
E.非常不注意
Q20. 總體來說，您對(duì)住院期間的護(hù)士服務(wù)的滿意度打多少分（100分為滿分，60分及格）？（必填）（填空題）
Q21. 您認(rèn)為護(hù)士宣教不夠的內(nèi)容有：（多選題）（多選題）
A.飲食
B.引流管護(hù)理
C.術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容
D.活動(dòng)時(shí)間、方式
E.用藥目的、用藥注意事項(xiàng)、藥物副作用
F.醫(yī)技檢查注意事項(xiàng)
G.疾病康復(fù)知識(shí)
H.出院指導(dǎo)
I.其它
Q22. 您認(rèn)為本病區(qū)服務(wù)態(tài)度較差的護(hù)士（填空）：（填空題）
Q23. 您的意見、建議（填空）：（填空題）
Q24. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
