Q1. 您的年齡階段？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 班級（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 體溫（單選題）
正常37.3℃以下
低熱37.3~37.9℃
中熱38~39℃
高熱39℃以上
Q6. 目前身體情況（單選題）
正常
感冒樣癥狀:乏力，精神差，咳嗽，發(fā)燒，肌肉痛，頭痛
喘憋，呼吸急促。
惡心嘔吐，腹瀉。
心慌，胸悶。
結(jié)膜炎，紅眼病樣表現(xiàn):眼睛澀，紅，分泌物。
Q7. 當(dāng)前所在城市。（填空題）
Q8. 本人及家庭成員是否曾到過或居住在武漢市，北京市 及周邊地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例報(bào)告的社區(qū)。（單選題）
否
是
Q9. 本人及家庭成員最近14天，是否前往疫區(qū)或國/境外旅行或居住史。（單選題）
否
是
Q10. 最近14天，是否接觸來自境外的人員或來自疫情嚴(yán)重地區(qū)的人員。（單選題）
否
是
Q11. 粵康碼（填空題）
Q12. 行程卡（填空題）
Q13. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
