Q1. 您家庭月收入是？（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 村名（填空題）
Q4. 組別（填空題）
Q5. 回避戶名單（例如：1.污生三組某某收入不達標、房子破舊，衛(wèi)生差等（在名字后面簡要說明））（填空題）
Q6. 幫扶干部姓名（填空題）
Q7. 3+1保障排查（有問題則寫出具體情況，沒有則天“無”）（填空題）
Q8. 室內(nèi)外衛(wèi)生情況，有則寫具體情況，沒有則填“無”（填空題）
Q9. 備注說明（填空題）
Q10. 希望您對我們的服務提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
