Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q3. 組別（填空題）
Q4. 身份證號（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 現(xiàn)居住地址（北侖區(qū)XX街道XX小區(qū)/村XX幢/號XX室、集中隔離人員填寫北侖的地址）（填空題）
Q7. 是否去過疫情風(fēng)險地區(qū)（公布的涉疫地點(diǎn)）（單選題）
是
否
Q8. 去過的涉疫地方（參照確診病例的行程軌跡，不許寫無）（填空題）
Q9. 7天內(nèi)有無寧波市外行程軌跡（單選題）
有
無
Q10. 市外行程詳細(xì)地址（填空題）
Q11. 最后一次核酸時間（填空題）
Q12. 核酸結(jié)果是否已出（單選題）
已出
未出
Q13. 隔離詳細(xì)地址（填空題）
Q14. 隔離開始日期（從到第一個集中隔離的時間開始算）（填空題）
Q15. 結(jié)束隔離日期（填空題）
Q16. 現(xiàn)定位（填空題）
Q17. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
