Q1. 你是(單選題)
Q2. 您的家居住地是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 出發(fā)地: 省(填空題)
Q5. 市(填空題)
Q6. 區(qū)/縣(填空題)
Q7. 鄉(xiāng)/鎮(zhèn)(填空題)
Q8. 村/小區(qū)(填空題)
Q9. 所在街道/小區(qū)/村是否有高風(fēng)險地區(qū)(單選題)
是
否
Q10. 近七天居住地是否有疫情(單選題)
是
否
Q11. 近七次核酸證明是否有異常(單選題)
是
否
Q12. 可報道時間(填空題)
Q13. 出行工具(單選題)
自己開車
家人送
Q14. 車牌號(填空題)
Q15. 出發(fā)時間(例如12點)(填空題)
Q16. 預(yù)計到達時間(例如15點)(填空題)
Q17. 最后一次核酸地點(具體地點)(填空題)
Q18. 最后一次核酸檢測時間(填空題)
Q19. 出發(fā)地至公司途中是否有緊急情況下車需提前告知 (1、幾時幾分 2、地方 3、事件)(填空題)
Q20. 對于我們這次的調(diào)查主題,您認為還有什么不足?(填空題)