Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您每月收入范圍？（單選題）
Q4. 抵上述中高風(fēng)險地區(qū)時間（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 班級（單選題）
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
Q7. 19日以來懷化鶴城區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q8. 抵上述中高風(fēng)險地區(qū)活動范圍（具體到街道）（填空題）
Q9. 同行幾人（填空題）
Q10. 離開上述中風(fēng)險日期（填空題）
Q11. 返長同行幾人（填空題）
Q12. 返長后是否隔離？（單選題）
是
否
Q13. 返長一周內(nèi)是否開展核酸檢測？（單選題）
是
否
Q14. 近期是否接觸過來自中高風(fēng)險地區(qū)的人員（單選題）
是
否
Q15. 是否有發(fā)熱咳嗽癥狀（單選題）
是
否
