Q1. 你是幾年級的學生：（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 房號（填寫格式如：5-4-401）（填空題）
Q4. 聯系人（填空題）
Q5. 常住人口數（只填寫當前共同居住人總數）（單選題）
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
更多
Q6. 健康碼綠碼人員人數（填寫示例：3）（填空題）
Q7. 健康碼黃碼人員人數（填寫示例：3）（填空題）
Q8. 健康碼紅碼人員人數（填寫示例：1，若無，填寫0）（填空題）
Q9. 除居家人員、紅碼人員及共同居住人外是否已經按時做核酸（單選題）
是
否
Q10. 家庭是否需要食品類必備物資（原則上三天一次）（單選題）
是
否
Q11. 若需要食品類物資，請備注（示例：白菜一顆）（填空題）
Q12. 家庭成員中有無特殊人群（多選題）
長期服藥患者
孕產婦
嬰幼兒（3歲以下）
手術患者
行動不便人員
其他
暫無
Q13. 特殊人員是否需要特殊照顧（多選題）
購買藥品
聯系愛心車
上門核酸
嬰兒奶粉、尿不濕購買
暫不需要
其他
Q14. 若需要特殊服務，請備注（示例：家中有小孩三歲，需要奶粉，xxx牌，需要2桶）（填空題）
Q15. 家庭成員是否需要其他生活用品（例如：牙膏、衛(wèi)生紙等）（單選題）
是
否
Q16. 若需要生活用品，您的需求是（例如：牙膏：xx牌，一個）（填空題）
Q17. 其他需求（填空題）
Q18. 請您留下您的姓名，年齡與聯系方式（填空題）
