Q1. 您的性別是？（單選題）

Q2. 請問您的周歲年齡是？（單選題）

Q3. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）

Q4. 今天是您感染新冠的第幾天？（填空題）

Q5. 您是否有新冠感染癥狀?（單選題）

• 是

• 否

Q6. 您的癥狀總共持續(xù)了幾天？（填空題）

Q7. 是否有發(fā)熱？如有發(fā)熱請?zhí)顚懺诟腥镜哪膸滋齑嬖谠摪Y狀，以及最高溫度。（單選題）

• 是

• 否

Q8. 是否有頭疼？如有頭疼請?zhí)顚懺诟腥镜哪膸滋齑嬖谠摪Y狀。（單選題）

• 是

• 否

Q9. 是否有腿部酸痛？如有腿部酸痛請?zhí)顚懺诟腥镜哪膸滋齑嬖谠摪Y狀。（單選題）

• 是

• 否

Q10. 是否有渾身酸痛？如有渾身酸痛請?zhí)顚懺诟腥镜哪膸滋齑嬖谠摪Y狀。（單選題）

• 是

• 否

Q11. 是否有食欲不振,甚至厭食？如有，請?zhí)顚懺诟腥镜哪膸滋齑嬖谠摪Y狀。（單選題）

• 是

• 否

Q12. 是否有嘔吐？如有嘔吐，請?zhí)顚懺诟腥镜哪膸滋齑嬖谠摪Y狀。（單選題）

• 是

• 否

Q13. 是否有嗓子干癢？如有嗓子干癢，請?zhí)顚懺诟腥镜哪膸滋齑嬖谠摪Y狀。（單選題）

• 是

• 否

Q14. 是否有嗓子疼？如有嗓子疼，請?zhí)顚懺诟腥镜哪膸滋齑嬖谠摪Y狀。（單選題）

• 是

• 否

Q15. 是否有咳嗽?如有咳嗽，請?zhí)顚懺诟腥镜哪膸滋齑嬖谠摪Y狀。（單選題）

• 是

• 否

Q16. 是否有痰？如有，請?zhí)顚懱档念伾?，痰量如何，在感染的哪幾天存在該癥狀。（單選題）

• 是

• 否

Q17. 是否有鼻塞？如有鼻塞請?zhí)顚懺诟腥镜哪膸滋齑嬖谠摪Y狀。（單選題）

• 是

• 否

Q18. 是否有鼻涕？如有，請?zhí)顚懕翘闉榍灞翘檫€是黃鼻涕，以及在感染的哪幾天存在此癥狀。（單選題）

• 是

• 否

Q19. 除了上述癥狀外，您還有其他癥狀么？（填空題）

Q20. 您在感染期間曾服用過什么藥品？（填空題）

Q21. 您現(xiàn)在的身體狀況如何？（單選題）

• 正常

• 稍有不適

• 難受