Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 1你夜里睡覺(jué)時(shí)，是否總想著明天的功課?（單選題）
是
否
Q6. 2老師在向全班提問(wèn)時(shí)，你是否會(huì)覺(jué)得是在提問(wèn)自己而感到不安?（單選題）
是
否
Q7. 3你是否一聽說(shuō)“要考試”心理就緊張。（單選題）
是
否
Q8. 4你考試成績(jī)不好時(shí)，心理是否感到不快。（單選題）
是
否
Q9. 65你是否經(jīng)常認(rèn)為自己的身型和面孔比別人難看?（單選題）
是
否
Q10. 7你考試后，在沒(méi)有知道成績(jī)之前，是否總是放心不下。（單選題）
是
否
Q11. 8你是否一遇到考試，就擔(dān)心會(huì)考?jí)?。（單選題）
是
否
Q12. 9你是否希望考試能順利通過(guò)。（單選題）
是
否
Q13. 10你在沒(méi)有完成任務(wù)之前，是否總擔(dān)心完不成任務(wù)?（單選題）
是
否
Q14. 11 你當(dāng)著大家的面朗讀課文時(shí)，是否總是怕讀錯(cuò)?（單選題）
是
否
Q15. 12你是否認(rèn)為學(xué)校里得到的學(xué)習(xí)成績(jī)總是不大可靠的?（單選題）
是
否
Q16. 14你是否做過(guò)考試考?jí)牧说膲?mèng)?（單選題）
是
否
Q17. 15 你是否做過(guò)學(xué)習(xí)成績(jī)不好時(shí)，受到爸爸媽媽或老師訓(xùn)斥的夢(mèng)?（單選題）
是
否
Q18. 16你是否常常覺(jué)得有同學(xué)在背后說(shuō)你壞話?（單選題）
是
否
Q19. 17你受到父母評(píng)判后，是否總是想不開，放在心上?（單選題）
是
否
Q20. 18 你在游戲或與別人的競(jìng)爭(zhēng)中輸給對(duì)方，是否就不想再干了?（單選題）
是
否
Q21. 19 人家在背后議論你，你是否感到討厭?（單選題）
是
否
Q22. 21 你是否很擔(dān)心叫你擔(dān)任班干部?（單選題）
是
否
Q23. 22你是否總是覺(jué)得好像有人在注意你?（單選題）
是
否
Q24. 23在工作或?qū)W習(xí)時(shí)，如果有人注意你，你心里是否緊張?（單選題）
是
否
Q25. 25你受到老師評(píng)判時(shí)，心里是否總是不安?（單選題）
是
否
Q26. 26同學(xué)們?cè)谛r(shí)，你是否也不會(huì)笑?（單選題）
是
否
Q27. 27你是否覺(jué)得到同學(xué)家里玩不如在自己家里玩?（單選題）
是
否
Q28. 28你和大家在一起時(shí)，是否也覺(jué)得自己是孤單的一個(gè)人?（單選題）
是
否
Q29. 30同學(xué)們?cè)诮徽剷r(shí)，你是否不想加入?（單選題）
是
否
Q30. 31你和大家在一起時(shí)，是否覺(jué)得自己是多余的人?（單選題）
是
否
Q31. 32你是否討厭參加運(yùn)動(dòng)會(huì)和文藝演出會(huì)?（單選題）
是
否
Q32. 33你的朋友是否很少?（單選題）
是
否
Q33. 34你是否不喜歡同別人談話?（單選題）
是
否
Q34. 35 在人多的地方，你是否覺(jué)得很怕?（單選題）
是
否
Q35. 36你在排球、籃球、足球、拔河、廣播操等體育比賽輸了時(shí)，是否一直認(rèn)為自己不好?（單選題）
是
否
Q36. 37你受到批評(píng)后，是否總是認(rèn)為自己不好?（單選題）
是
否
Q37. 38別人笑你的時(shí)候，你是否會(huì)認(rèn)為是自己不用功的緣故?（單選題）
是
否
Q38. 40你失敗的時(shí)候，是否總是認(rèn)為是自己的責(zé)任?（單選題）
是
否
Q39. 41大家受到責(zé)備時(shí)，你是否認(rèn)為主要是自己的過(guò)錯(cuò)?（單選題）
是
否
Q40. 42你在乒乓球、羽毛球、籃球、足球、拔河、廣播操等體育比賽時(shí)，是否一出錯(cuò)就特別留神?（單選題）
是
否
Q41. 43碰到為難的事情時(shí)，你是否認(rèn)為自己難以應(yīng)付?（單選題）
是
否
Q42. 44你是否有時(shí)會(huì)后悔，那件事不做就好?（單選題）
是
否
Q43. 45你和同學(xué)吵架以后，是否總是認(rèn)為是自己的錯(cuò)?（單選題）
是
否
Q44. 47你學(xué)習(xí)的時(shí)候，思想是否經(jīng)常開小差?（單選題）
是
否
Q45. 48你把東西借給別人時(shí)，是否擔(dān)心別人會(huì)把東西弄壞?（單選題）
是
否
Q46. 49碰到不順利的事情時(shí)，你心里是否很煩躁?（單選題）
是
否
Q47. 51你是否夢(mèng)見過(guò)死去的人?（單選題）
是
否
Q48. 53你心里是否總覺(jué)得好像有什么事沒(méi)有做好?（單選題）
是
否
Q49. 54你是否擔(dān)心會(huì)發(fā)生什么意外的事?（單選題）
是
否
Q50. 55你在決定要做什么事時(shí)，是否總是猶豫不決?（單選題）
是
否
Q51. 56你手上是否經(jīng)常出汗?（單選題）
是
否
Q52. 57你害羞時(shí)是否會(huì)臉紅?（單選題）
是
否
Q53. 6考試時(shí)，當(dāng)你想不起來(lái)原先掌握的知識(shí)時(shí)，你是否會(huì)感到焦慮?（單選題）
是
否
Q54. 59你被老師提問(wèn)時(shí)，心里是否總是很緊張?（單選題）
是
否
Q55. 61 你是否很容易疲勞?（單選題）
是
否
Q56. 62你是否很不愿吃藥?（單選題）
是
否
Q57. 63夜里你是否很難入睡?（單選題）
是
否
Q58. 64你是否覺(jué)得身體好像有什么毛病?（單選題）
是
否
Q59. 58你是否經(jīng)常頭痛?（單選題）
是
否
Q60. 66你是否經(jīng)常覺(jué)得腸胃不好?（單選題）
是
否
Q61. 67你是否經(jīng)常咬指甲?（單選題）
是
否
Q62. 68你是否舔手指頭?（單選題）
是
否
Q63. 69你是否經(jīng)常感到呼吸困難?（單選題）
是
否
Q64. 70你去廁所的次數(shù)是否比別人多?（單選題）
是
否
Q65. 71你是否很害怕到高的地方去?（單選題）
是
否
Q66. 72你是否害怕很多東西?（單選題）
是
否
Q67. 73你是否經(jīng)常做噩夢(mèng)?（單選題）
是
否
Q68. 74你膽子是否很小?（單選題）
是
否
Q69. 75夜里，你是否很怕一個(gè)人在房間里睡覺(jué)?（單選題）
是
否
Q70. 76你乘車穿過(guò)隧道或高橋時(shí)，是否很怕?（單選題）
是
否
Q71. 77你是否喜歡夜里開著燈睡覺(jué)?（單選題）
是
否
Q72. 78你聽到打雷聲是否非常害怕?（單選題）
是
否
Q73. 79你是否非常害怕黑暗?（單選題）
是
否
Q74. 80你是否經(jīng)常感到后面有人跟著你?（單選題）
是
否
Q75. 81你是否經(jīng)常生氣?（單選題）
是
否
Q76. 82你是否不想得到好的成績(jī)?（單選題）
是
否
Q77. 83你是否會(huì)突然想哭?（單選題）
是
否
Q78. 84你以前是否說(shuō)過(guò)謊話?（單選題）
是
否
Q79. 85你有時(shí)是否覺(jué)得，還是死了好?（單選題）
是
否
Q80. 86你是否一次也沒(méi)有失約過(guò)?（單選題）
是
否
Q81. 87你是否經(jīng)常想大聲喊叫?（單選題）
是
否
Q82. 88你是否不愿說(shuō)出別人不讓說(shuō)的事?（單選題）
是
否
Q83. 89你有時(shí)是否想過(guò)自己一個(gè)人到遙遠(yuǎn)的地方去?（單選題）
是
否
Q84. 90你是否總是很有禮貌?（單選題）
是
否
Q85. 91你被人說(shuō)了壞話，是否想立即采取報(bào)復(fù)行動(dòng)?（單選題）
是
否
Q86. 92老師或父母說(shuō)的話，你是否都照辦?（單選題）
是
否
Q87. 93你心里不開心，是否會(huì)亂丟、亂砸東西?（單選題）
是
否
Q88. 94你是否發(fā)過(guò)怒?（單選題）
是
否
Q89. 95你想要的東西，是否就一定要拿到手?（單選題）
是
否
Q90. 96你不喜歡的課，老師提前下課，你是否感到特別高興?（單選題）
是
否
Q91. 97你是否經(jīng)常想從高的地方跳下來(lái)?（單選題）
是
否
Q92. 98你是否無(wú)論對(duì)誰(shuí)都很親?（單選題）
是
否
Q93. 99你是否會(huì)經(jīng)常急躁得坐立不安?（單選題）
是
否
Q94. 100對(duì)不認(rèn)識(shí)的人，你是否會(huì)都喜歡?（單選題）
是
否
