Q1. 目前的情感狀況？（單選題）
Q2. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q3. 家庭成員是否接觸境外（含香港、臺灣）人員及高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員：（單選題）
是
否
Q4. 所在班級：（填空題）
Q5. 幼兒同居住幾人：（單選題）
1人
2人
3人
4人
5人
6人
Q6. 幼兒體溫：（填空題）
Q7. 幼兒是否接觸境外（含香港、臺灣）人員及高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員：（單選題）
是
否
Q8. 如有身體不適，請選擇：（多選題）
發(fā)燒
咳嗽
其他疾病
無
Q9. 是否為被醫(yī)學(xué)隔離的密接者：（單選題）
是
否
Q10. 是否為被醫(yī)學(xué)隔離的次密接者：（單選題）
是
否
Q11. 目前是否在封控區(qū)、管控區(qū)、防控區(qū)范圍內(nèi)（請如實(shí)填報(bào)）：（單選題）
是
否
Q12. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
