Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 是否班、隊干部？（單選題）
是
否
Q6. 是否獨生子女？（單選題）
是
否
Q7. 我不喜歡參加學(xué)校的課外活動。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q8. 我心情時好時壞。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q9. 做作業(yè)必須反復(fù)檢查。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q10. 感到人們對我不友好，不喜歡我。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q11. 我討厭做作業(yè)。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q12. 我感到緊張或容易緊張。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q13. 我學(xué)習(xí)勁頭時高時低。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q14. 對現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q15. 看不慣現(xiàn)在的社會風(fēng)氣。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q16. 為保證正確，做事必須做得很慢。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q17. 我的想法總與別人不一樣。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q18. 總擔(dān)心自己的衣服是否整齊。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q19. 容易哭泣。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q20. 我感到前途沒有希望。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q21. 我感到坐立不安，心神不定。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q22. 經(jīng)常責(zé)怪自己。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q23. 我感到苦悶。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q24. 感到別人不理解我。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q25. 我常發(fā)脾氣，想控制但控制不住。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q26. 覺得別人想占我的便宜。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q27. 大叫或摔東西。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q28. 總在想一些不必要的事情。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q29. 必須反復(fù)洗手或反復(fù)數(shù)數(shù)。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q30. 我總感到有人在背后談?wù)?。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q31. 時常與人爭論、抬杠。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q32. 我覺得對大多數(shù)人都不可信任。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q33. 我對做作業(yè)的熱情忽高忽低。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q34. 同學(xué)考試成績比我高，我感到難過。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q35. 我不適應(yīng)老師的教學(xué)方法。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q36. 老師對我不公平。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q37. 我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q38. 我對同學(xué)忽冷忽熱。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q39. 我無緣無故地突然感到害怕。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q40. 我對老師時而親近時而疏遠(yuǎn)。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q41. 一聽說要考試，心里就感到好緊張。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q42. 別的同學(xué)穿戴比我好，有錢，我感到不舒服。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q43. 心里總覺得有事。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q44. 家里環(huán)境干擾我學(xué)習(xí)。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q45. 我討厭上學(xué)。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q46. 不喜歡班里的風(fēng)氣。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q47. 父母對我不公平。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q48. 感到心里煩躁。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q49. 我常常無精打采，提不起勁來。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q50. 我感情容易受到別人的傷害。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q51. 覺得心里不塌實。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q52. 別人對我的表現(xiàn)評價不恰當(dāng)。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q53. 明知擔(dān)心沒有用，但總害怕考不好。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q54. 總覺得別人在跟我作對。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q55. 我容易激動和煩惱。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q56. 同異性在一起時，感到害羞不自在。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q57. 有想傷害他人或打人的沖動。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q58. 我對父母時而親熱，時而冷淡。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q59. 我對比我強(qiáng)的同學(xué)并不服氣。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q60. 我討厭考試。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q61. 當(dāng)別人看著我或談?wù)撐視r，感到不安。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q62. 經(jīng)常有自殺的念頭。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q63. 有想摔東西的沖動。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q64. 要求別人十全十美。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q65. 同學(xué)考試成績比我高，但能力并不比我強(qiáng)。（單選題）
無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
