Q1. 您的文化程度?(單選題)
Q2. 您的職業(yè):(單選題)
Q3. 家庭地址(填空題)
Q4. 家庭成員1姓名和身份證號(hào)(填空題)
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q6. 家庭成員2姓名和身份證號(hào)(填空題)
Q7. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q8. 其他家庭成員(填空題)
Q9. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q10. 其他家庭成員(填空題)
Q11. 其他家庭成員(填空題)
Q12. 家里是否養(yǎng)有寵物,是否有生活不能自理的老人,重病人員,嬰兒(填空題)
Q13. 我們期待您提出您的意見與建議(填空題)