Q1. 您家庭月收入是？（單選題）

Q2. 您的家庭背景？（單選題）

Q3. 您的職位：（單選題）

Q4. 幼兒姓名（單選題）

• 張申卓娮

• 霍夢桐

• 趙文淇

• 汪博凱

• 董雙赫

• 趙旭桐

• 李佳米

• 杜泰然

Q5. 幼兒今日體溫（填空題）

Q6. 幼兒監(jiān)護人（單選題）

• 爸爸

• 媽媽

• 爺爺

• 奶奶

• 姥姥

• 姥爺

• 其他（請?zhí)顚懀?/p>

Q7. 近期幼兒是否有出京、出區(qū)計劃（單選題）

• 是（請?zhí)顚懺敿毜刂罚?/p>

• 否

Q8. 幼兒是否有11種不適癥狀（發(fā)熱，乏力，呼吸不暢，干咳，腹瀉，胸疼，頭痛，頭暈，結(jié)膜炎，惡心，嗅覺味覺出現(xiàn)障礙）（單選題）

• 是（請?zhí)顚懓Y狀及時聯(lián)系老師）

• 否

Q9. 幼兒共同居住人是否有11種不適癥狀（發(fā)熱，乏力，呼吸不暢，干咳，腹瀉，胸疼，頭痛，頭暈，結(jié)膜炎，惡心，嗅覺味覺出現(xiàn)障礙）（單選題）

• 是（標注清楚與幼兒關系，姓名，癥狀，是否就醫(yī)，就診醫(yī)院并及時聯(lián)系老師）

• 否

Q10. 幼兒目前所在地點（如密云區(qū)××小區(qū)、××村）（填空題）

Q11. 幼兒是否出現(xiàn)諾如四種癥狀（嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛）（單選題）

• 是（請?zhí)顚懓Y狀及時聯(lián)系老師）

• 否

Q12. 幼兒及共同居住人是否有隔離、密接、封控、管控、健康監(jiān)測等情況（單選題）

• 是（請?zhí)顚懖⒙?lián)系老師）

• 否

Q13. 幼兒及共同居住人員是否從中高風險地區(qū)所在市返密（單選題）

• 是（請?zhí)顚懙攸c并聯(lián)系老師）

• 否

Q14. 幼兒及共同居住人員是否從京外返密（單選題）

• 是（請?zhí)顚懙攸c并聯(lián)系老師）

• 否