Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您的文化程度是：（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 學(xué)生身份證號碼（填空題）
Q5. 現(xiàn)住址（填空題）
Q6. 自身身體健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)燒、干咳等癥狀
Q7. 家庭成員身體健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)燒、干咳等癥狀
Q8. 假期是否前往湖北或其他疫情防控重點地區(qū)（單選題）
是
否
Q9. 是否接觸過湖北居住史人員或其他疫情防控重點地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q10. 是否接觸過確診患者（單選題）
是
否
Q11. 接觸時間及方式（多項填空題）
接觸時間
接觸方式
Q12. 聯(lián)系電話（填空題）
