Q1. 您的年齡是？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q3. 填報(bào)日期(多項(xiàng)填空題*必答)（填空題）

Q4. 您的姓名(填空題*必答)（填空題）

Q5. 您的性別是？(單選題*必答)（單選題）

• 男

• 女

Q6. 所在系別和班級(jí)（若填寫為教職工，請(qǐng)?zhí)钏诳剖遥?填空題*必答)（填空題）

Q7. 您的手機(jī)號(hào)碼是？(填空題*必答)（填空題）

Q8. 出生日期(多項(xiàng)填空題*必答)（填空題）

Q9. 您當(dāng)天的體溫(單選題*必答)（單選題）

• 低于36.2℃（含36.2℃）

• 36.3℃

• 36.4℃

• 36.5℃

• 36.6℃

• 36.7℃

• 36.8℃

• 36.9℃

• 37.0℃

• 37.1℃

• 37.2℃

• 高于37.3℃（含37.3℃）

Q10. 您在寒假期間是否有外出旅游？（離開肇慶市，包括端州、鼎湖、高要、四會(huì)、德慶、廣寧、封開、懷集、高新區(qū)）(單選題*必答)（若答案為“是”，則需繼續(xù)回答第13-14題；若“否”，則回答第15題）（單選題）

• 是

• 否

Q11. 您和家人有無(wú)與新冠肺炎確診接觸情況(單選題*必答)（單選題）

• 有，已向有關(guān)部門報(bào)備

• 有，但未向有關(guān)部門報(bào)備

• 無(wú)

Q12. 您和家人有無(wú)與新冠肺炎疑似病例接觸情況(單選題*必答)（若答案為“有，已向有關(guān)部門報(bào)備”或“有，但未向有關(guān)部門報(bào)備”，則需回答第18題，若為“無(wú)”，則直接回答第19題）（單選題）

• 有，已向有關(guān)部門報(bào)備

• 有，但未向有關(guān)部門報(bào)備

• 無(wú)

Q13. 您和家人在寒假期間是否有接觸“兩史”人員（“兩史”人員指疫情重點(diǎn)地區(qū)旅行史、暴露史或與重點(diǎn)疫情地區(qū)人員接觸史）(單選題*必答)（若答案為“是”，則需繼續(xù)回答第20題；若“否”，則結(jié)束答題）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）