Q1. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 幼兒看顏色艷麗的畫冊（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q5. 幼兒班級（單選題）
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
中三班
大一班
大二班
大三班
大四班
Q6. 父親的眼睛視力情況（單選題）
A.正常
B.近視
C. 遠(yuǎn)視
D.弱視
Q7. 母親的眼睛視力情況（單選題）
A.正常
B.近視
C.遠(yuǎn)視
D.弱視
Q8. 幼兒出生的狀況（單選題）
A.足月
B.順產(chǎn)
C.早產(chǎn)
D.難產(chǎn)
Q9. 幼兒姓名（填空題）
Q10. 您了解國家對保護(hù)幼兒視力頒布了專門的文件。（單選題）
A.很了解
B.部分了解
C.很少了解
D.不了解
Q11. 以往幼兒如有視力不良的問題是否到醫(yī)院就診治療（單選題）
A.是
B.否
Q12. 您認(rèn)同幼兒視力問題影響他們的智力、社會交往等全面發(fā)展。（單選題）
A.很認(rèn)同
B.部分認(rèn)同
C.認(rèn)同很少
D.不認(rèn)同
Q13. 您認(rèn)同家長需要注意自己的用眼習(xí)慣，因為會影響孩子的用眼習(xí)慣。（單選題）
A.很認(rèn)同
B.部分認(rèn)同
C.認(rèn)同很少
D.不認(rèn)同
Q14. 您認(rèn)同了解更多幼兒視力教養(yǎng)方面的專業(yè)知識很重要。（單選題）
A.很認(rèn)同
B.部分認(rèn)同
C.認(rèn)同很少
D.不認(rèn)同
Q15. 您是否認(rèn)同有眼鏡和矯正視力的手術(shù)，所以幼兒出現(xiàn)視力問題沒有關(guān)系。（單選題）
A.很認(rèn)同
B.部分認(rèn)同
C.認(rèn)同很少
D.不認(rèn)同
Q16. 幼兒是否參加興趣班（單選題）
A.是
B. 否
Q17. 如12題選擇“是”，那參加的興趣班是（填空題）
Q18. 幼兒每天總看電視 1小時 以上（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q19. 幼兒一次連續(xù)看電視 1小時 以上（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q20. 幼兒平均每日戶外活動時間（單選題）
A.1小時以內(nèi)
B.1小時~2小時
C.2小時~3小時
D. 3小時以上
Q21. 您了解什么樣的家庭燈光裝修會影響幼兒的視力發(fā)展。（單選題）
A.很了解
B.部分了解
C.很少了解
D.不了解
Q22. 幼兒喜歡看亮的燈（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q23. 幼兒穿發(fā)光的衣鞋（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q24. 您了解幼兒視力健康的相關(guān)知識。（單選題）
A.很了解
B.部分了解
C.很少了解
D.不了解
Q25. 幼兒平時吃魚的頻率（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q26. 幼兒平時喝牛奶的頻率（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q27. 幼兒平時吃動物肝臟的頻率（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q28. 幼兒平時吃雞蛋的頻率（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q29. 幼兒平時吃胡蘿卜的頻率（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q30. 幼兒平時吃綠色蔬菜的頻率（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q31. 幼兒平時吃油炸食品的頻率（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q32. 幼兒平時吃甜食的頻率（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q33. 家庭采光是否較好?（單選題）
A.是
B.否
Q34. 家庭內(nèi)幼兒是否有被動吸煙?（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q35. 幼兒的睡覺姿勢一般是哪種?（單選題）
A.平躺
B.側(cè)臥
C. 不固定
D.趴著
Q36. 幼兒晚上睡覺是否開燈?（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
Q37. 幼兒一天累計睡眠時間是否 12 小時以上?（單選題）
A.經(jīng)常 （一周五次及以上）
B.偶爾 （一周三到五次）
C.很少 （一周一到三次）
D. 基本不 （一周一次及零次）
