Q1. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q2. 工作年限(單選題)
Q3. 您的月收入是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 所在科室(填空題)
Q6. 身體是否有不適(單選題)
有(填寫癥狀)
無
Q7. 一起居住或工作的家人、同事有沒有發(fā)熱或身體不適?(單選題)
有(填寫癥狀)
無
Q8. 昨日是否上班(單選題)
是
否
Q9. 上班交通工具(多選題)
自駕
出租車或網(wǎng)約車(車牌號)
地鐵(時間24小時制:時、分和幾號線)
公交(時間24小時制:時、分和幾路車)
騎車
步行
Q10. 下班交通工具(多選題)
自駕
出租車或網(wǎng)約車(車牌號)
地鐵(時間24小時制:時、分和幾號線)
公交(時間24小時制:時、分和幾路車)
騎車
步行
Q11. 除上班時間是否外出(單選題)
是
否
Q12. 外出交通工具(多選題)
自駕
出租車或網(wǎng)約車(車牌號)
地鐵(時間24小時制:時、分和幾號線)
公交(時間24小時制:時、分和幾路車)
騎車
步行
Q13. 外出地點(填空題)
Q14. 休息時有無接觸外人(單選題)
有(接觸人信息)
無
Q15. 接觸過的人14天內(nèi)是否從外省市或境外返京?(單選題)
是(從哪里返京)
否
Q16. 接觸的外人有沒有身體不舒服?(單選題)
有(填寫癥狀)
無
Q17. 無外出直接點擊提交(填空題)