Q1. 您的職位：（單選題）

Q2. 您的家庭背景？（單選題）

Q3. 您的文化程度？（單選題）

Q4. 請你對自己進入初三以來的學習情況做一自評（單選題）

• A．對目標更清晰了，也付出了更多努力，正朝著目標穩(wěn)步前進

• B．和以前比，在心態(tài)和行動上都有所改變，正在確立目標和尋求進步中

• C．沒有什么改變，但決心接下來嚴格要求自己，在自己的能力水平上尋求進步

• D．以前怎樣，現(xiàn)在還是怎樣，沒覺得這學期有什么特別的

• E．不如以前，對學習越來越不上心了

• F．以上都不屬于，我的狀態(tài)是

Q5. 你是否適應了初三的課堂、學習節(jié)奏?（單選題）

• A.非常適應

• B.基本適應

• C.略微不適應，偶爾跟不上

• D.還不適應，需要多跟老師交流溝通

Q6. 你是否適應現(xiàn)在的班級?（單選題）

• A.適應，學習的內容和方式并不受環(huán)境變化影響

• B.基本適應，已調整好自己的狀態(tài)并專注于學業(yè)

• C.有些不適應，因為

• D.不適應，因為

Q7. 你是否適應現(xiàn)在的老師？（單選題）

• A.適應，挺好的

• B.有些不適應，因為

• C.不適應，因為

Q8. 目前，你學習的動力主要來自哪里?（多選題）

• A．個人目標，要對自己的成長與發(fā)展負責。

• B．父母期望，不想辜負父母的養(yǎng)育之恩。

• C．老師期望，不想辜負老師的諄諄教誨。

• D．同學或朋友的約定和鼓勵

• E．其他

• F．沒有動力

Q9. 近一個月，課后你每天平均要花多長時間（不包括閱讀和背誦時間）完成作業(yè)?（單選題）

• A.小于等于30分鐘

• B.30分鐘—60分鐘

• C.60分鐘—90分鐘

• D.90分鐘—120分鐘

• E.大于120分鐘

Q10. 近一個月，對于哪些科目，你感到獨立完成作業(yè)比較困難?（多選題）

• A.語文

• B.數(shù)學

• C.英語

• D.政治

• E.歷史

• F.物理

• G.化學

• H.暫時沒有困難

Q11. 老師驗收作業(yè)時，你有存在不知道或者忘記某項作業(yè)的情況嗎?（單選題）

• A.經常

• B.偶爾

• C.從來沒有

Q12. 你有專門記錄作業(yè)的本子嗎?你是怎么記錄當天不同學科的作業(yè)的?（單選題）

• A.有專門的作業(yè)記錄本，在每節(jié)課下課前記錄當天作業(yè)

• B.沒有作業(yè)記錄本，隨手記錄在該科的試卷、課本等位置

• C.沒有作業(yè)記錄本，老師布置作業(yè)時隨記在腦海里

Q13. 你是否能和父母進行有效溝通?（單選題）

• A.能很好地溝通

• B.一般，原因是

Q14. 近一個月，你和父母日常溝通的話題最多的是?（選3項）（多選題）

• A.衣食住行、家庭瑣事

• B.升學目標、學習成績

• C.班級同學、朋友往來

• D.課余生活、休閑娛樂

• E.生活技能、行為習慣

• F.身心健康、興趣培養(yǎng)

• K.其它

Q15. 你希望父母更關注你的哪些方面？（多選題）

• A.情緒變化

• B.學習成績

• C.身體健康

• D.交友情況

• E.興趣愛好

• F.飲食穿著

• D.其它

Q16. 若你學習成績不理想時，家長一般是什么態(tài)度?（單選題）

• A．總是鼓勵我，引導我反思復盤，發(fā)現(xiàn)問題和尋找改進方案

• B．有時會生氣批評我，但還是鼓勵為主

• C．生氣批評我

• D．生氣打罵我

• E. 不太在意

• F. 以上都不屬于，家長一般...

Q17. 當你遇到困惑時，你是否知道該主動聯(lián)系哪些老師取得幫助?（多選題）

• A.我不清楚應該聯(lián)系誰

• B.是，我知道應該聯(lián)系導師和任課老師

• C.是，我知道還可以聯(lián)系主任導師、教育顧問、年級主任

Q18. 目前，你最希望得到哪些方面的幫助?（多選題）

• A.不需要

• B.情緒調適

• C.親子溝通

• D.備考心理

• E.學習輔導

• F.人際關系

• G.其他

Q19. 進入初三以來，你最想為年級老師點贊的地方有？（填空題）

Q20. 如果你還有什么建議，可以留下你的建議。需要幫助，也可以寫下你的困難。（填空題）