Q1. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 今天的日期（填空題）
Q5. 體溫情況（單選題）
36°C以下
36°C-37.2°C之間
37.3°C以上
Q6. 學(xué)生本人今天是否要離開重慶（單選題）
是
否
Q7. 是否外出及乘坐交通工具（單選題）
是
否
Q8. 有無咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉（單選題）
有
無
Q9. 是否健康（單選題）
是
否
Q10. 今日是否聚餐（單選題）
是
否
Q11. 是否直接或間接接觸確診或疑似病人：（單選題）
是
否
Q12. 今日外出是否佩戴口罩？是否做到勤洗手？（單選題）
是
否
Q13. 有無湖北、武漢、境外等地子女、家屬、親戚等相關(guān)關(guān)系的人？（單選題）
有
無
Q14. 今日接觸人員是否有黑龍江 北京 廣東 湖北、武漢、香港 澳門 臺(tái)灣及境外返鄉(xiāng)人員：（單選題）
是
否
Q15. 最近父母及其他親人是否有離開重慶的（單選題）
有
無
Q16. 是否監(jiān)測(cè)家人體溫，關(guān)注家人身體健康？（單選題）
是
否
Q17. 有無其他病史：（單選題）
有
無
Q18. 家人(父母 兄弟 姐妹 親戚)最近是否有從重慶以外地區(qū)回來的？（單選題）
有
無
Q19. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q20. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
