Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 上午體溫是否正常：（單選題）
正常
異常（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)體溫）
Q5. 下午體溫是否正常：（單選題）
正常
異常（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)體溫）
Q6. 有無(wú)咳嗽：（單選題）
無(wú)
有
Q7. 有無(wú)其它不適：（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)說(shuō)明）
Q8. 是否為確認(rèn)病例：（單選題）
否
是
Q9. 是否為疑似病例：（單選題）
否
是
Q10. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
無(wú)
有
Q11. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)病例小區(qū)詳細(xì)地址：（填空題）
Q12. 小區(qū)病例發(fā)生時(shí)間：（填空題）
Q13. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無(wú)
有
Q14. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 ：（填空題）
Q15. 癥狀發(fā)生時(shí)間 ：（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
無(wú)
有
Q17. 與確診病例接觸的時(shí)間時(shí)間 ：（填空題）
Q18. 現(xiàn)在是否在溫州（包括周邊縣區(qū)永嘉、瑞安、洞頭等）（單選題）
在
不在
Q19. 計(jì)劃何時(shí)返回溫州（務(wù)必做到提前4天上報(bào)）?（填空題）
Q20. 你的同住人員是否6月1日以后返回溫州？ （同住人員是指住在同一套房子或者自家一棟房子內(nèi)的所有人員） 何時(shí)返溫（6月1日以后返溫的填寫(xiě)“是”，6月1日前就已經(jīng)在溫的填寫(xiě)“否”，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體時(shí)間）（單選題）
否
是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體返溫時(shí)間：*月*日）
Q21. 你的同住人員從何處返溫 具體到**省**市**縣（區(qū)）（填空題）
Q22. 你的同住人員，返溫人員目前身體狀況如何？ （健康填“正?！保眢w不適填“異?！?，請(qǐng)說(shuō)明具體，比如咳嗽、感冒等癥狀）（單選題）
正常
異常（請(qǐng)說(shuō)明具體，比如咳嗽、感冒等癥狀）
Q23. 有以下五種情況請(qǐng)第一時(shí)間以私信形式或打電話告知我(只統(tǒng)計(jì)新增，之前統(tǒng)計(jì)過(guò)的不再重復(fù)): ①學(xué)生或一起居住的家庭成員是湖北籍的，特別是近期湖北返溫的; ②學(xué)生或一起居住的家庭成員假期有去湖北旅游或者進(jìn)出湖北的； ③學(xué)生或一起居住的家庭成員有接觸過(guò)湖北籍親戚、朋友或確診病例等的。 ④學(xué)生不能承諾等待通知回溫的； ⑤學(xué)生或一起居住的家庭成員被隔離點(diǎn)醫(yī)學(xué)觀察或指定隔離點(diǎn)集中統(tǒng)一隔離的； ? ? 如果以上5種情況確實(shí)都沒(méi)有的。選選擇“無(wú)”；如果符合其中1種或多種情況的，請(qǐng)選擇“有”，并詳細(xì)說(shuō)明情況（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明情況）
Q24. 今日溫州健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
