Q1. 您家庭月收入？（單選題）
Q2. 您的年齡是？（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 孩子今日晚檢體溫與身體健康情況（單選題）
健康無異常
身體異常，出現(xiàn)發(fā)燒、干咳、乏力、腹瀉等癥狀
Q6. 孩子今日回家晚檢體溫（填空題）
Q7. 孩子共同居住人體溫是否正常，身體是否健康（單選題）
是
否
Q8. 孩子及共同居住人今天是否出省或是從山東省外返青（單選題）
是
否
Q9. 孩子及共同居住人今天是否出青島市或是從山東省內(nèi)返青（單選題）
是
否
Q10. 孩子及共同居住人有無與疫區(qū)人員接觸（單選題）
有
無
Q11. 孩子及共同居住人有無與確診或疑似患者接觸（單選題）
有
無
Q12. 學(xué)生及共同居住人有無與境外返青人員或是到湖北旅行返青人員或湖北返青人員接觸或一起工作（單選題）
是
否
Q13. 孩子及共同居住人有無接觸過省外來青人員（單選題）
是
否
Q14. 今天是否有親屬從國外返青（單選題）
是
否
Q15. 是否與北京西城區(qū)、豐臺區(qū)等中高風(fēng)險地區(qū)的人員有過接觸（單選題）
是
否
Q16. 孩子體溫異常情況登記(姓名+體溫+社區(qū)）（體溫正常無需填寫此項）（填空題）
Q17. 出省或出青島市到達(dá)的目的地（有則填，無就不用填）（填空題）
